A Apendicite Aguda (classificada como CID-10 K35) é a inflamação súbita do apêndice vermiforme, sendo a causa cirúrgica mais frequente de abdome agudo no mundo.

Se não for diagnosticada e tratada prontamente (seja através de cirurgia ou antibioticoterapia controlada), o processo inflamatório frequentemente progride para isquemia, necrose transmural, perfuração e peritonite fecal ou purulenta, que são condições de alta morbimortalidade.

Índice do Conteúdo

1. Fisiopatologia

O evento desencadeante central na apendicite é a obstrução do lúmen apendicular. Em adultos jovens, essa obstrução costuma ser causada por hiperplasia do tecido linfoide submucoso do próprio apêndice (frequentemente precipitada por uma infecção viral respiratória prévia). Em adultos mais velhos, o vilão mais comum é a presença de um fecalito (uma massa endurecida de fezes aprisionada). Outras causas raras incluem tumores carcinoides ou corpos estranhos.

Uma vez que o lúmen obstrui, a mucosa do apêndice continua secretando muco natural, o que causa distensão intraluminal. O aumento da pressão intraluminal colapsa o plexo venoso de drenagem, causando estase venosa, edema tecidual, isquemia arterial e subsequente translocação e proliferação bacteriana. Em 48 a 72 horas, o apêndice isquêmico tipicamente sofre ruptura/perfuração.

2. Apresentação Clínica

A história natural clássica da apendicite aguda (que ocorre em cerca de 50 a 60% dos pacientes) segue uma cronologia específica de dor abdominal:

  1. Fase Inicial (Dor Visceral): A distensão inicial do órgão causa estimulação das vias viscerais esplâncnicas. O paciente sente uma dor difusa, vaga e surda na região mesogástrica (ao redor do umbigo) ou epigástrica, muitas vezes acompanhada de náuseas intensas, anorexia (sintoma muito frequente) e alguns episódios de vômitos.
  2. Fase Tardia (Dor Somática / Migração da Dor): Após 12 a 24 horas, a serosa inflamada do apêndice entra em contato físico com o peritônio parietal na parede do abdome. O peritônio parietal é ricamente inervado, fazendo com que a dor mude de característica e se localize no Quadrante Inferior Direito (Fossa Ilíaca Direita) do abdome.

Achados no Exame Físico

  • Febre: Geralmente febre baixa (< 38,3°C). Uma febre muito alta logo no início sugere que o apêndice perfurou ou que o diagnóstico é outro (ex: infecção urinária alta ou DIP).
  • Sinal de Blumberg (Descompressão brusca dolorosa): Dor aguda provocada quando o médico pressiona suavemente a Fossa Ilíaca Direita e solta a mão de forma abrupta, indicando peritonite focal.
  • Sinal de Rovsing: A palpação profunda no quadrante inferior esquerdo causa dor no quadrante inferior direito (pelo deslocamento retrógrado dos gases intestinais em direção ao ceco).
  • Sinal do Psoas e Obturador: Associados à localização retrocecal ou pélvica do apêndice inflamado.

3. Diagnóstico e Escore de Alvarado

O diagnóstico final é clínico-radiológico. Exames laboratoriais geralmente mostram leucocitose leve a moderada ($10.000$ a $18.000$ céls/mm³) com desvio à esquerda e elevação da Proteína C Reativa (PCR).

O Escore de Alvarado (MANTRELS) é uma ferramenta clínica clássica que soma pontos para predizer a probabilidade:

  • Dor Migratória (1 ponto)
  • Anorexia (1 ponto)
  • Náuseas ou Vômitos (1 ponto)
  • Dor na Fossa Ilíaca Direita (2 pontos)
  • Sinal de Blumberg (1 ponto)
  • Febre > 37,3°C (1 ponto)
  • Leucocitose > 10.000 (2 pontos)
  • Desvio à esquerda (1 ponto)

Pontuação total de 10. Pacientes com 0 a 3 pontos têm baixíssima probabilidade, enquanto valores ≥ 7 sugerem alta probabilidade, requerendo avaliação cirúrgica urgente.

Exames de Imagem

Tomografia de Apendicite Aguda
Tomografia Computadorizada evidenciando apêndice espessado e inflamação periapendicular.
  1. Tomografia Computadorizada de Abdome (TC): Padrão-ouro em adultos. Altamente sensível (>95%). Identifica o apêndice dilatado (diâmetro > 6 mm), espessamento da parede, borramento da gordura periapendicular e, muitas vezes, a presença de um apendicolito radiopaco.
  2. Ultrassonografia de Abdome Total: Escolha inicial de excelência para Crianças, Gestantes e Mulheres jovens (nestas, é fundamental para o diagnóstico diferencial com cistos ovarianos rompidos, torção de ovário e Doença Inflamatória Pélvica).

4. Conduta e Tratamento

Considerações Clínicas

O Dilema: Operar ou Tratar com Antibiótico?

A apendicectomia continua sendo a terapia de escolha (padrão ouro curativo global) na imensa maioria das diretrizes cirúrgicas. No entanto, estudos recentes robustos (como o ensaio CODA) validaram que, em pacientes adultos selecionados com apendicite aguda não complicada e ausência de apendicolito, o tratamento clínico exclusivo com antibióticos de amplo espectro intravenosos seguidos de orais é seguro, apresentando resolução inicial sem cirurgia em até 70% dos casos. Todavia, esses pacientes apresentam um risco de recorrência da inflamação em 1 a 5 anos próximo a 30 a 40%.

Tratamento Cirúrgico (Apendicectomia)

  • Via Videolaparoscópica: É a abordagem preferencial no mundo atual. Permite visualização completa do abdome (ideal em mulheres para explorar ovários se o apêndice estiver normal), menores taxas de infecção de ferida operatória e recuperação muito mais ágil.
  • Profilaxia Antibiótica: Indispensável (Dose única de Cefazolina + Metronidazol ou Cefoxitina na indução anestésica).

Formas Complicadas (Apêndice Perfurado / Abscesso)

Se há formação de plastrão palpável (uma massa amoldada pelas alças do intestino delgado cercando a infecção) e a tomografia revela a presença de um abscesso organizado maior que 3 centímetros:

  • A cirurgia de emergência nesses casos apresenta altíssimo risco de danos aos intestinos devido à forte aderência inflamatória e risco de evisceração.
  • Conduta recomendada: Drenagem percutânea do abscesso guiada por tomografia/USG + Antibioticoterapia intravenosa sistêmica prolongada + Apendicectomia tardia ou eletiva agendada após 6 a 8 semanas (Apendicectomia de Intervalo).

Referências Científicas

Referências e Guidelines Científicos
  • Di Saverio, S., Podda, M., De Simone, B., et al. (2020). Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 27.
  • Salminen, P., Tuominen, R., Paajanen, H., et al. (2018). Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA, 320(12), 1259-1265.
  • Flum, D. R. (2015). Acute Appendicitis - Appendectomy or the “Antibiotics First” Strategy. New England Journal of Medicine, 372(20), 1937-1943.