Questão 113 — TPI Afya 2023.1

É necessário orientar os pacientes para que sigam medidas conservadoras que consistem em dieta rica em fibras, maior ingestão de líquidos, banhos de assento e, em casos mais graves, laxativos e analgésicos. Uma tentativa inicial desse tratamento conservador isoladamente é apropriada na maioria dos casos, especialmente para as fissuras anais agudas. Tratamento adicional com nitratos tópicos ou com bloqueadores dos canais de cálcio é apropriado na maioria dos casos. As duas alternativas se mostraram eficazes no tratamento de fissura anal, e a escolha deve depender de licenciamento, disponibilidade e custos locais e das contraindicações. O tratamento com diltiazem tornou-se uma primeira escolha comum para a maioria dos pacientes devido à alta incidência de cefaleias que limitam a dose após o uso de nitratos tópicos. Uma formulação tópica de diltiazem precisará ser manipulada por um farmacêutico se um produto comercializado não estiver disponível.

É essencial que o tratamento tópico continue por 6 a 8 semanas para permitir a reepitelização da fissura. É comum que os pacientes interrompam o tratamento após a melhora inicial dos sintomas, mas geralmente ocorre recidiva. Na revisão entre a 6ª e a 8ª semana, repete-se a anamnese e o exame físico. Os pacientes curados podem receber alta com orientação para manter uma dieta rica em fibras, o que diminui o risco de recorrência. Se não ocorrer a cura da fissura, mas o paciente estiver relatando uma melhora sintomática importante, será possível oferecer uma terapia tópica adicional de 6 a 8 semanas. Se, depois disso, não ocorrer a cura, será necessário fazer o encaminhamento para tratamento secundário. Pacientes sintomáticos com lesão não cicatrizada devem ser encaminhados para um tratamento secundário após 6 a 8 semanas iniciais.

A incisão e a drenagem são o tratamento de primeira linha dos abscessos perianais. A maioria dos abscessos perianais resulta da obstrução das glândulas da cripta anal (por exemplo, devido a bactérias, restos fecais ou matéria estranha) com infecção subsequente e formação de abscesso. O manejo imediato é essencial para a prevenção de possíveis complicações, como formação de fístula secundária, necrose tecidual e envolvimento do esfíncter anal com consequente incontinência fecal. Embora os exames de imagem (por exemplo, ultrassonografia anal, tomografia computadorizada, ressonância magnética) possam confirmar o diagnóstico e mostrar a extensão do envolvimento tecidual, o tratamento geralmente é iniciado com base na alta suspeita clínica. Antibióticos pós-operatórios não são usados rotineiramente, mas podem ser considerados em certos pacientes (por exemplo, indivíduos imunocomprometidos).

A antibioticoterapia pode ser considerada em pacientes com abscesso perianal após terem recebido o tratamento de primeira linha. Esse indivíduo ainda não recebeu nenhum tratamento, portanto a antibioticoterapia não seria apropriada neste momento.

A ligadura elástica é indicada para o tratamento de hemorroidas internas sintomáticas, que podem se manifestar com dor nas nádegas exacerbada à defecação e uma massa perianal sensível. Além disso, hemorroidas internas devido à constipação crônica são comuns em pacientes com hipotireoidismo. No entanto, o exame geralmente mostra uma massa perianal firme, em vez de flutuante, e as hemorroidas também geralmente se manifestam com sangramento retal e prurido perianal.

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para cistos pilonidais sintomáticos, que podem se manifestar com dor nas nádegas ao sentar e podem se desenvolver na região perianal. No entanto, a maioria dos cistos pilonidais se desenvolve no topo da prega interglútea, na região sacrococcígea. Além disso, os cistos pilonidais mais comumente têm uma abertura do trato sinusal com drenagem de secreção purulenta.