Escore HAS-BLED

O Escore HAS-BLED é uma ferramenta clínica validada e amplamente utilizada mundialmente por cardiologistas e clínicos gerais para estratificar o risco de sangramento maior em pacientes com Fibrilação Atrial (FA) não-valvar que possuem indicação de terapia de anticoagulação oral.

Ele deve ser sempre calculado em conjunto com o escore CHA₂DS₂-VASc (que avalia o risco de eventos isquêmicos/AVC).

O que é o Escore HAS-BLED?

O HAS-BLED é uma ferramenta de apoio à decisão clínica desenvolvida a partir dos dados do ensaio europeu Euro Heart Survey e publicada na revista Chest em 2010. Seu propósito é estimar objetivamente a probabilidade de um evento hemorrágico maior (sangramento intracraniano, sangramento que necessita de hospitalização ou queda de hemoglobina > 2 g/dL) ao longo de 1 ano de uso contínuo de anticoagulantes orais.

Diferente de escores punitivos, o objetivo intrínseco do HAS-BLED é educativo e preventivo: identificar fatores de risco modificáveis que o médico pode tratar antes e durante a anticoagulação, a fim de tornar a terapia mais segura.

Componentes do Escore: O Mnemônico Detalhado

A sigla HAS-BLED resume os critérios avaliados. A pontuação máxima é de 9 pontos, e os critérios são muito estritos em suas definições laboratoriais e clínicas:

• H (Hypertension): 1 ponto. Hipertensão arterial sistólica severa e não controlada (PAS crônica > 160 mmHg). O uso de anti-hipertensivos com a pressão bem controlada não pontua.
• A (Abnormal renal/liver function): Até 2 pontos (1 para cada disfunção).
  • Renal: Creatinina sérica > 2,26 mg/dL, transplante renal crônico ou diálise.
  • Hepática: Cirrose crônica documentada ou alterações bioquímicas graves (Bilirrubina > 2x o limite normal superior JUNTO com TGO/TGP/AST/ALT > 3x o limite normal).
• S (Stroke): 1 ponto. História prévia de qualquer Acidente Vascular Cerebral (isquêmico ou hemorrágico). Um AVC prévio aumenta o risco de sangramento intracraniano futuro.
• B (Bleeding): 1 ponto. História de sangramento prévio importante (ex: úlcera péptica com sangramento prévio grave) ou predisposição crônica (como anemia grave inexplicada ou diátese hemorrágica).
• L (Labile INR): 1 ponto. RNI instável ou lábil. Aplica-se apenas a pacientes em uso de varfarina (antagonistas da vitamina K), onde o Tempo no Alvo Terapêutico (TTR) é inferior a 60%. Não se aplica a pacientes iniciando DOACs (Rivaroxabana, Apixabana, etc).
• E (Elderly): 1 ponto. Idade superior a 65 anos. A fragilidade capilar e a queda do clearance renal são os responsáveis fisiológicos.
• D (Drugs/Alcohol): Até 2 pontos (1 para cada fator).
  • Drogas: Uso concomitante de medicamentos que aumentam o risco de sangramento de forma independente: Antiagregantes plaquetários (AAS, Clopidogrel) ou AINEs (Anti-inflamatórios Não Esteroidais como Ibuprofeno, Diclofenaco).
  • Álcool: Consumo abusivo de álcool crônico (mais de 8 drinks/semana).

Fatores Modificáveis vs. Não Modificáveis

A genialidade do escore está em separar o que podemos intervir do que é fixo.

• Fatores Não Modificáveis: Idade > 65 anos, histórico de AVC prévio, histórico de sangramento grave, disfunção renal crônica irreversível.
• Fatores Modificáveis (Onde o médico atua): Controle da Hipertensão (meta PAS < 130 mmHg), ajuste do INR para varfarina (ou preferir a troca para um DOAC, que é mais seguro e não exige monitoramento), retirada de AINEs da prescrição para dores crônicas, redução do consumo de álcool e tratamento agressivo de fatores hepáticos agudos.

Interpretação e Conduta Médica

• Escore 0 a 2 (Baixo Risco): Risco de sangramento maior em torno de 1% a 2% ao ano. A anticoagulação pode ser conduzida com segurança usual e revisões semestrais ou anuais a critério clínico.
• Escore ≥ 3 (Alto Risco): Risco de sangramento maior salta para 3.7% até mais de 8% ao ano. O paciente deve ser acompanhado de perto. O médico deve programar retornos ambulatoriais com intervalo menor (ex: a cada 1 a 3 meses), monitorar o hemograma regularmente e focar incessantemente no controle da pressão arterial. Novamente, a terapia não é suspensa sem uma contraindicação absoluta independente.

Referências Bibliográficas