ENARE 2027 — R+ Clínica Médica

Questão 77 — ENARE 2027 — R+ Clínica Médica

Clínica Médica Geriatria Síndromes Geriátricas

Homem de 82 anos, previamente independente para atividades básicas e sem diagnóstico de demência, é internado após queda da própria altura com fratura transtrocanteriana do fêmur direito. Aguarda correção cirúrgica há 36 horas. Durante o dia, mantém contato adequado, reconhece familiares e coopera com a equipe. Nas duas últimas noites, porém, passa a apresentar períodos de desorientação, tenta retirar o acesso venoso e levantar-se da cama, afirma que "há pessoas entrando no quarto" e alterna esses episódios com intervalos de sonolência. Recebe dipirona regularmente e pequenas doses de morfina de resgate. Não faz uso habitual de álcool ou benzodiazepínicos. Ao exame, encontra-se afebril, PA 138 x 74 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 irpm, SpO2 96% em ar ambiente. Não apresenta déficit neurológico focal. A ferida traumática está limpa e não há sinais clínicos de infecção. Exames laboratoriais mostram: Hb 10,4 g/dL; leucócitos 8.900/mm³; plaquetas 210.000/mm²; Na+ 137 mEq/L; K+ 3,1 mEq/L; Mg2+ 1,5 mg/dL; Ca²+ total 8,7 mg/dL; creatinina 1,0 mg/dL; glicemia 112 mg/dL. Urina tipo I sem leucocitúria ou nitrito. ECG mostra ritmo sinusal e QTc de 486 ms. Na terceira noite, apesar de reorientação frequente, presença de familiar, redução de ruídos e interrupções noturnas e tentativa de preservar o ciclo sono-vigília, o paciente apresenta agitação intensa, tenta repetidamente sair do leito sem apoio e agride um profissional que procura contê-lo verbalmente. Com base nesse caso, assinale a afirmativa correta.

A O predomínio noturno das alterações comportamentais favorece síndrome do pôr do sol associada à demência previamente não diagnosticada; deve-se iniciar quetiapina regularmente, pois seu antagonismo dopaminérgico reduz a duração do delirium e previne novos episódios durante a hospitalização.

B Trata-se de delirium hiperativo relacionado à hospitalização; diante da agitação com risco de dano, lorazepam constitui opção farmacológica preferencial, pois a modulação alostérica positiva dos receptores GABA-A controla a hiperatividade sem aumentar o risco de prolongamento do delirium ou de quedas em idosos.

C Trata-se de delirium hiperativo de curso flutuante; diante do risco imediato de dano e após falha das medidas não farmacológicas, pode-se considerar antipsicótico de curta duração, cujo efeito clínico envolve antagonismo dopaminérgico D2; entretanto, a hipocalemia e a hipomagnesemia devem ser corrigidas e o QTc reavaliado antes do uso de agente com potencial de prolongar a repolarização ventricular.

D A preservação da cognição durante parte do período diurno torna delirium improvável e favorece transtorno psicótico breve; nessa situação, haloperidol pode ser utilizado independentemente do QTc, pois seu antagonismo D2 não está associado a alterações clinicamente relevantes da repolarização ventricular.

E O quadro é compatível com delirium secundário à fratura e à hospitalização; como as medidas ambientais foram insuficientes, deve-se iniciar haloperidol programado até a cirurgia, pois o antagonismo dos receptores D2 modifica a fisiopatologia da síndrome e reduz sua duração e a mortalidade hospitalar.

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Resposta Correta C

Comentário

O quadro agudo, flutuante e predominantemente noturno, com desatenção, desorientação, alucinações e alternância com sonolência é delirium, não demência ou psicose primária. Fratura, dor, hospitalização e distúrbios eletrolíticos são precipitantes importantes.

Medidas não farmacológicas e correção de causas são primeira linha. Quando há risco imediato de dano e essas medidas falham, pode-se usar antipsicótico em baixa dose por curto período. Antes, deve-se corrigir hipocalemia e hipomagnesemia, pois elas aumentam risco de torsades com fármacos que prolongam QT, como haloperidol. Antipsicóticos não reduzem rotineiramente a duração/mortalidade do delirium e não devem ser programados sem necessidade.

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