ENARE 2027 — R+ Clínica Médica

Questão 78 — ENARE 2027 — R+ Clínica Médica

Clínica Médica Endocrinologia e Metabologia Adrenais

Mulher de 39 anos procura atendimento de emergência por vômitos repetidos, dor abdominal difusa, fraqueza intensa e tontura, iniciados há cerca de 24 horas após quadro de gastroenterite. Nos últimos 6 meses, refere perda ponderal de 7 kg, fadiga progressiva e desejo frequente de ingerir alimentos salgados. Tem antecedente de tireoidite autoimune. Ao exame, encontra-se sonolenta, porém despertável, desidratada, com hiperpigmentação mais evidente nas pregas palmares e na mucosa gengival. PA = 76 x 44 mmHg, FC = 118 bpm, FR = 22 irpm, SpO2 = 97% em ar ambiente e temperatura = 37,8 °C. Após obtenção de acesso venoso, são colhidas amostras de sangue antes da administração de corticosteroides: Sódio: 121 mEq/L; Potássio: 6,1 mEq/L; Glicose: 48 mg/dL; Creatinina: 1,4 mg/dL; Eosinófilos: 8%; Cortisol sérico: 1,8 µg/dL; ACTH plasmático: 920 pg/mL Apesar da administração inicial de solução cristaloide, permanece hipotensa. Com base nos achados apresentados, assinale a opção que apresenta a abordagem terapêutica imediata mais adequada e o mecanismo de ação do principal medicamento utilizado.

A Administrar glicose IV, cosintropina, 250 µg IV e aguardar a resposta do cortisol antes de iniciar corticosteroide; a cosintropina ativa receptores MC2R adrenocorticais acoplados à proteína G, aumentando AMPc e estimulando a esteroidogênese.

B Administrar glicose IV, fludrocortisona 0,1 mg VO associada à reposição volêmica e iniciar hidrocortisona somente após estabilização hemodinâmica; fludrocortisona ativa receptores mineralocorticoides intracelulares, favorecendo a retenção renal de sódio.

C Administrar glicose IV e hidrocortisona 100 mg IV, seguida de 200 mg/24 h em infusão contínua, associada à reposição volêmica; a hidrocortisona ativa receptores glicocorticoides intracelulares, modulando a transcrição gênica.

D Administrar glicose IV e hidrocortisona 100 mg IV, seguida de 50 mg IV a cada 6 horas, associada à reposição volêmica; a hidrocortisona atua predominantemente em receptores de membrana acoplados à adenilato ciclase.

E Administrar glicose IV, dexametasona 4 mg IV associada à reposição volêmica e iniciar fludrocortisona simultaneamente; a dexametasona apresenta atividade mineralocorticoide suficiente para corrigir diretamente a perda renal de sódio.

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Resposta Correta C

Comentário

Hipotensão grave, vômitos, dor abdominal, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, perda ponderal, desejo por sal, hiperpigmentação e doença autoimune associada caracterizam crise adrenal por insuficiência adrenal primária. A dosagem de cortisol/ACTH deve ser colhida antes do corticoide se isso não atrasar tratamento.

A terapia é imediata: hidrocortisona 100 mg IV, seguida por 200 mg/24h em infusão contínua ou 50 mg IV a cada 6 horas, além de solução salina isotônica e glicose conforme necessidade. Em doses de estresse, a hidrocortisona possui atividade mineralocorticoide suficiente inicialmente; fludrocortisona é introduzida depois, quando a dose de hidrocortisona é reduzida.

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