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FAMEMA 2026

Questão 44 — FAMEMA 2026

Medicina Preventiva Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente Qualidade Assistencial
Lactente, sexo masculino, 10 meses de idade, previamente hígido, está internado em enfermaria de pediatria devido a quadro de estomatite viral aguda. Ele foi internado devido à baixa aceitação da dieta oral e risco de evoluir com desidratação, sendo instalado um soro de manutenção. Três horas após a instalação do soro, outro plantonista vai avaliar a criança e percebe que a concentração de sódio na solução está três vezes acima da preconizada. O soro é interrompido, é solicitada uma coleta de sódio na urgência, com resultado de 143 mEq/L (dentro da faixa de normalidade), sendo prescrito um novo soro com a concentração certa de sódio. A mãe, que estava acampanhando a criança, acompanhou a coleta de exames e a troca do soro, sem questionar ativamente os motivos desses procedimentos. Qual é a conduta adequada neste caso?
A Como não houve repercussão clínica desse erro, a equipe de saúde pode informar que a coleta de exames e troca do soro fazem parte dos protocolos habituais da instituição.
B Como a mãe não demonstrou interesse nos motivos da coleta de exames e troca do soro, não há necessidade de a equipe abordar esse evento adverso de forma proativa com a família.
C É obrigatório que o erro seja registrado em prontuário e informado aos familiares de forma clara e empática, explicando as medidas tomadas com o paciente e as ações visando prevenir recorrências.
D É obrigatório registrar o erro no prontuário do paciente, mas não há necessidade de diálogo com a família, pois não se caracterizou como evento adverso.
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Resposta Correta C
Comentário

O preparo incorreto da solução é um incidente de segurança, mesmo sem dano clínico detectado. A conduta ética e assistencial exige registro transparente, comunicação clara e empática com os responsáveis e análise de medidas preventivas. Ocultar o erro porque não houve dano compromete confiança e aprendizado organizacional.

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