Um paciente de 68 anos, com histórico de fibrilação atrial permanente e escore CHA2DS2-VASc de 4, faz uso crônico de varfarina (Marevan) para prevenção de AVC isquêmico, mantendo INR alvo entre 2,0 e 3,0. Ele está agendado para uma hernioplastia inguinal eletiva. O médico responsável pelo pré-operatório planeja a suspensão da varfarina e a introdução de uma terapia ponte. Qual é a conduta perioperatória mais adequada e baseada em evidências para o manejo do anticoagulante neste caso, visando equilibrar os riscos de trombose e sangramento cirúrgico?
A
Suspender a varfarina 1 dia antes da cirurgia, realizar o procedimento e reiniciar a medicação no pós-operatório imediato.
Suspender a varfarina 1 dia antes é insuficiente; a meia-vida longa exige suspensão prévia de cerca de 5 dias para o INR normalizar.
B
Manter a varfarina inalterada até o dia da cirurgia, pois a hernioplastia é considerada uma cirurgia de baixo risco de sangramento.
A hernioplastia inguinal tem moderado a alto risco de sangramento local (risco de hematoma perineal/escrotal), não sendo seguro manter a anticoagulação plena (varfarina).
C
Suspender a varfarina 5 dias antes da cirurgia, iniciar a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ambulatorial 3 dias antes do procedimento, suspender a HBPM 12 horas antes da cirurgia e reiniciar ambos os medicamentos no pós-operatório.
Alternativa aceita pela banca. Explicação abaixo.
D
Suspender a varfarina 3 dias antes da cirurgia, sem a necessidade de terapia ponte com heparina, e reiniciá-la no mesmo dia da cirurgia, se o RNI estiver abaixo de 1,5.
O paciente possui alto risco trombótico (CHA2DS2-VASc = 4) e necessita obrigatoriamente de terapia de ponte com heparina.
E
Suspender a varfarina 7 dias antes da cirurgia, internar o paciente para iniciar heparina.
A internação desnecessária onera o sistema; a ponte pode ser feita ambulatorialmente com HBPM (enoxaparina).
Ver Resposta e Comentário
Resposta CorretaC
Comentário
Em pacientes com alto risco tromboembólico (ex: Fibrilação Atrial com escore CHA2DS2-VASc elevado), em uso crônico de varfarina e que serão submetidos a cirurgias, está indicada a terapia ponte (bridge therapy). A conduta correta é suspender a varfarina cerca de 5 dias antes do procedimento, iniciar a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ambulatorial em dose terapêutica (quando o INR cair abaixo de 2,0), suspender a HBPM 12 a 24 horas antes da cirurgia e reiniciar ambas no pós-operatório, retirando a heparina apenas quando o INR atingir a faixa terapêutica novamente.
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