Questão 67 — UNESP 2023

O paciente apresenta síndrome colestática obstrutiva: icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina/GGT elevadas e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Em idoso com perda ponderal e sem cálculo identificado, deve-se suspeitar de obstrução neoplásica distal, como tumor de cabeça do pâncreas ou periampular.

O ultrassom confirmou a dilatação, mas não definiu a causa. O próximo passo é tomografia de abdome com contraste, que avalia pâncreas, região periampular, linfonodos, metástases e relação vascular, contribuindo para diagnóstico e ressecabilidade.

A CPRE é excelente para descompressão e coleta de material em situações selecionadas, mas não precisa ser o primeiro exame quando não há colangite e a etiologia ainda precisa ser caracterizada. Colecistectomia não trata uma obstrução maligna distal, e biópsia hepática não é indicada para explicar uma dilatação mecânica das vias biliares. O raciocínio é imagem seccional antes de intervenção endoscópica quando o paciente está estável.

Análise das alternativas:

• A: Incorreta. Não há cálculo vesicular demonstrado e o quadro sugere obstrução distal maligna, não indicação direta de colecistectomia.
• B: Correta. Icterícia colestática indolor com dilatação biliar sem causa ao ultrassom deve ser investigada com tomografia contrastada para localizar massa/obstrução.
• C: Incorreta. CPRE é principalmente terapêutica e deve ser priorizada quando há necessidade de drenagem, como colangite ou obstrução sintomática definida.
• D: Incorreta. Biópsia hepática por laparoscopia não investiga adequadamente uma síndrome de obstrução biliar extra-hepática.