Questão 25 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: A.

Definição e Classificação da Crise Hipertensiva:
A crise hipertensiva caracteriza-se por elevação súbita e expressiva dos níveis pressóricos (habitualmente PA sistólica ≥ 180 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 120 mmHg). O divisor de águas clínico e prognóstico fundamental reside na presença ou ausência de lesão aguda e progressiva de órgãos-alvo (LOA):

• Emergência Hipertensiva: Elevação pressórica crítica associada a dano agudo em órgãos nobres com risco iminente de morte (ex.: encefalopatia hipertensiva, síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão hipertensivo, dissecção aórtica aguda, AVC hemorrágico/isquêmico, pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia). Exige internação imediata em UTI e infusão contínua de drogas anti-hipertensivas endovenosas (nitroprussiato de sódio, nitroglicerina ou labetalol) visando redução controlada da PA.
• Urgência Hipertensiva: Elevação pressórica substancial sem evidência de lesão aguda ou rapidamente progressiva de órgãos-alvo. O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos como cefaleia, tontura, zumbido ou escotomas, mas mantém-se clinicamente estável, lúcido e sem falência orgânica aguda.

Diferenciação no Caso Clínico:
O paciente apresenta PA de 210/128 mmHg, porém encontra-se em bom estado geral, lúcido e orientado, eupneico e afebril. À fundoscopia, observam-se artérias em fio de cobre e cruzamentos arteriovenosos patológicos (retinopatia hipertensiva crônica graus I e II de Keith-Wagener-Barker), com papila óptica plana e bem delimitada. A ausência de papiledema (grau IV) e de confusão mental afasta categoricamente o diagnóstico de encefalopatia hipertensiva. Da mesma forma, o exame cardiovascular e pulmonar limpos e o achado de sobrecarga ventricular esquerda no ECG representam remodelamento e dano crônico pré-existente pela hipertensão de longa data, e não disfunção ventricular aguda. Trata-se, portanto, de uma Urgência Hipertensiva.

Conduta Terapêutica:
Na urgência hipertensiva, a pressão arterial deve ser reduzida gradualmente ao longo de 24 a 48 horas por meio de anti-hipertensivos por via oral (como captopril 25-50 mg, clonidina 0,1-0,2 mg ou anlodipino 5-10 mg). Reduções bruscas são perigosas e deletérias em hipertensos crônicos, cuja curva de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral e coronariano encontra-se desviada para a direita, havendo risco real de precipitar isquemia cerebral ou miocárdica se a PA cair vertiginosamente.

Análise dos Distratores:

• B (Incorreta): A nifedipina de curta ação em cápsula sublingual está formalmente proscrita pelas diretrizes da SBC, AHA e ESC há décadas, devido a respostas hipotensoras imprevisíveis e graves, levando a eventos isquêmicos cerebrais e coronarianos fatais.
• C (Incorreta): O paciente não tem encefalopatia hipertensiva (não apresenta letargia, confusão mental, convulsões ou papiledema), tornando incorreto o uso de nitroprussiato de sódio parenteral em UTI.
• D (Incorreta): Diuréticos de alça intravenosos (furosemida) só têm indicação em quadros hipervolêmicos francos (como edema agudo de pulmão ou insuficiência renal oligúrica). Benzodiazepínicos são ansiolíticos e não constituem classe anti-hipertensiva.
• E (Incorreta): Na ausência de déficits neurológicos focais, alteração de consciência ou síncope, a tomografia computadorizada de crânio não está indicada na urgência hipertensiva.