Questão 27 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: B.

Abordagem Inicial e Algoritmo do Nódulo Tireoidiano:
A propedêutica de qualquer nódulo tireoidiano palpável ou detectado incidentalmente inicia-se obrigatoriamente pela determinação sérica do TSH (Hormônio Estimulador da Tireoide):

• TSH suprimido (abaixo do normal): Indica hipertireoidismo clínico ou subclínico provocado por nódulo autônomo hiperfuncionante. Apenas nesta situação está indicada a realização de Cintilografia da tireoide (com Iodo-123, Iodo-131 ou Tecnécio-99m). Caso o exame revele que o nódulo é "quente" (hipercaptante, com supressão do restante do parênquima glandular), o risco de malignidade é virtualmente nulo (< 1%), o que dispensa formalmente a punção biópsia aspirativa.
• TSH normal ou elevado (Eutireoidismo/Hipotireoidismo): Como na paciente apresentada (função tireoidiana normal), o nódulo é não funcionante ("frio"). A cintilografia é completamente desnecessária, inútil e contraindicada, pois a vasta maioria de todos os nódulos (benignos ou malignos) são frios, e a cintilografia não possui poder discriminatório entre eles. Nesses casos, o método propedêutico de escolha é a Ultrassonografia cervical e, se indicado pelas características de suspeição ou presença de linfonodopatia, a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) guiada por ultrassom.

Avaliação de Risco Oncológico no Caso Clínico:
A paciente apresenta nódulo de 2,0 cm endurecido no lobo esquerdo associado a linfonodomegalia cervical ipsilateral de 3,0 cm endurecida. Este é o quadro clássico de suspeição para Carcinoma Papilífero de Tireoide (CPT) metastático para a cadeia linfonodal loco-regional (níveis III e IV cervicais). O carcinoma papilífero apresenta alta taxa de disseminação linfática precoce (presente em até 40-50% dos diagnósticos), mesmo em nódulos primários pequenos ou assintomáticos.

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): A biópsia excisional é um procedimento cirúrgico aberto agressivo e proscrito como abordagem inicial. O método diagnóstico e de triagem preconizado mundialmente é a PAAF (classificação citológica de Bethesda), que define a necessidade cirúrgica.
• C (Incorreta): Neoplasias malignas diferenciadas da tireoide (carcinoma papilífero e folicular) são tipicamente indolentes e assintomáticas localmente, não cursando com síndrome consuntiva, anorexia, febre ou perda de peso. A ausência de sintomas B e constitucionais não diminui em nada a suspeição de malignidade.
• D (Incorreta): O tabagismo não é fator de risco comprovado para câncer de tireoide (alguns estudos epidemiológicos até associam o fumo a discreta redução de incidência de carcinoma papilífero). O fator de risco ambiental clássico e comprovado é a história de exposição prévia à radiação ionizante, principalmente durante a infância e adolescência.
• E (Incorreta): A presença de linfonodomegalia cervical regional endurecida acompanhada de nódulo tireoidiano ipsilateral é a apresentação típica de metástase linfonodal de carcinoma papilífero tireoidiano, e não sugere primariamente linfoma (o linfoma tireoidiano é raro, desenvolve-se classicamente sobre tireoidite de Hashimoto de longa data com crescimento cervical explosivo difuso).