Questão 81 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: B.

Quadro Clínico e Fisiopatologia:

O paciente apresenta um quadro clássico de perfuração esofágica torácica iatrogênica após procedimento endoscópico invasivo (EDA), com tempo de evolução superior a 24 horas, já cursando com sinais claros de resposta inflamatória sistêmica / sepse (taquicardia, febre) e evidências tomográficas e radiográficas de mediastinite aguda purulenta (pneumomediastino, alargamento mediastinal e coleção líquida com ar no mediastino).

A perfuração da parede do esôfago acarreta o extravasamento contínuo de saliva, secreções digestivas, enzimas gástricas e microbiota oral mista (bactérias aeróbias e anaeróbias) para o espaço mediastinal. Como o mediastino é desprovido de serosa e composto por tecido conjuntivo frouxo avascular, a infecção dissemina-se rapidamente pelos planos fasciais, causando necrose tecidual acelerada e sepse grave.

Tempo de Evolução e Conduta Cirúrgica:

O intervalo de 24 horas entre a perfuração e o diagnóstico/tratamento é o principal divisor de águas prognóstico clássico:

• Perfurações precoces (< 24 horas): Em pacientes estáveis e tecidos viáveis, a rafia primária da perfuração protegida com retalho associada à drenagem é o tratamento padrão.
• Perfurações tardias (> 24 horas) com coleções/mediastinite: Ocorre intensa inflamação local, necrose e edema tecidual das bordas esofágicas, tornando a rafia primária isolada de alto risco para deiscência e fístula. Nesse cenário, a conduta imperativa e salvadora consiste na intervenção cirúrgica aberta imediata (Toracotomia) para ampla abertura das lojas mediastinais, desbridamento mecânico agressivo de todos os tecidos desvitalizados/necróticos, lavagem exaustiva da cavidade e drenagem ampla do mediastino e espaço pleural, associada a suporte intensivo e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro.

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): A drenagem torácica tubular em selo d'água aborda o espaço pleural, mas não consegue evacuar nem debridar coleções mediastinais loculadas e necróticas decorrentes de perfuração esofágica.
• C (Incorreta): O tratamento conservador (jejum, antibioticoterapia e suporte) só é aceitável em casos extremamente selecionados de microperfurações cervicais ou intramurais contidas, sem sintomas sistêmicos de sepse e sem extravasamento pleural/mediastinal na tomografia.
• D (Incorreta): A ultrassonografia é inadequada como via para drenagem percutânea do mediastino médio e posterior devido ao arcabouço ósseo torácico e à interposição aérea pulmonar, além de punções percutâneas serem insuficientes para a limpeza cirúrgica de uma mediastinite fétida estabelecida.