Questão 83 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: D.

Fisiopatologia da Isquemia Arterial Aguda:

A oclusão arterial aguda é caracterizada clinicamente pelo mnemônico clássico dos 6 Ps: dor súbita e intensa (Pain), palidez (Pallor), poiquilotermia / gradiente térmico (Poikilothermia), ausência de pulsos (Pulselessness), parestesias (Paresthesia) e paralisia / fraqueza muscular (Paralysis). O paciente do caso apresenta quadro fulminante com apenas 3 horas de evolução.

Diferenciação Fundamental: Embolia vs. Trombose Arterial Aguda:

• Embolia Arterial Aguda (compatível com o caso):
  • Início: Hiperagudo e dramático (horas), com dor súbita e isquemia grave, pois o leito vascular distal não possui circulação colateral prévia desenvolvida.
  • História prévia: Paciente jovem/meia-idade, sem história prévia de claudicação intermitente ou aterosclerose sintomática.
  • Exame físico: Pulsos contralaterais normais e amplos. No membro acometido, a oclusão ocorre em pontos de bifurcação arterial; a ausência de pulso femoral direito (com pulsos contralaterais normais) localiza o êmbolo na bifurcação da artéria ilíaca comum/externa ou na bifurcação da artéria femoral comum.
  • Fonte embolígena: Presente em mais de 80-90% dos casos. O paciente relata cardiopatia congênita não tratada, que pode ser a fonte primária de trombos intracardíacos ou atuar como canal para embolia paradoxal (trombo originado no sistema venoso que atravessa um shunt intracardíaco direita-esquerda, como forame oval patente ou comunicação interatrial, alcançando a circulação arterial sistêmica).
• Trombose Arterial Aguda:
  • Início: Mais insidioso ou progressivo, frequentemente sobreposto a uma placa aterosclerótica pré-existente ulcerada ou estenosante.
  • História prévia: Idoso, tabagista, hipertenso, com histórico prolongado de claudicação intermitente limitante.
  • Exame físico: Pulsos patológicos ou ausentes também no membro contralateral devido à doença arterial obstrutiva periférica sistêmica. A isquemia aguda costuma ser mais tolerada inicialmente pela presença de rede colateral compensatória crônica.

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): A phlegmasia alba dolens e a cerulea dolens são formas extremas e graves de trombose venosa profunda (TVP) ileofemoral maciça com estase retrógrada, apresentando edema volumoso e empastamento de toda a extremidade, ausentes no paciente com isquemia arterial primária.
• B (Incorreta): O quadro não se justifica primariamente por espasmo isolado por drogas ilícitas, já que há substrato anatômico e etiológico evidente (cardiopatia congênita gerando embolia).
• C (Incorreta): A lesão no canal dos adutores (canal de Hunter) acomete a artéria femoral superficial antes de tornar-se artéria poplítea; nesse caso, o pulso femoral comum na prega inguinal estaria obrigatoriamente preservado e palpável. Como o pulso femoral está ausente, a oclusão é alta (aorto-ilíaco-femoral). Ademais, a ausência de claudicação prévia afasta trombose arterial aterosclerótica.