Questão 100 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: B.

O paciente apresenta manifestação típica e exuberante de Síndrome de Abstinência Alcoólica Grave com Delirium Tremens (DT):

• Quadro Clínico: Paciente em vulnerabilidade social (morador de rua), apresentando rebaixamento do nível de consciência, desorientação têmporo-espacial, intensa agitação psicomotora, delírios persecutórios e alucinações visuais vívidas com zoopsias ("ver bichos e vultos"). Além das alterações neuropsiquiátricas, há clássica hiperatividade adrenérgica e disautonomia simpática: taquicardia (FC = 108 bpm), sudorese profusa, tremores grosseiros de extremidades e febrícula (37,8 ºC), somados a sinais de desidratação clínica.
• Condutas Imediatas Prioritárias:
  1. Manutenção da contenção mecânica temporária segura: A contenção física leito-maca no paciente com delírio e agitação é indispensável nos primeiros momentos para garantir a segurança física do próprio paciente e dos profissionais de saúde, prevenindo quedas graves, trauma, auto/heteroagressão e perda de acessos venosos. Retirar a contenção de imediato expõe o paciente a risco crítico de morbimortalidade.
  2. Acesso venoso e Hidratação Venosa (IV): Paciente encontra-se clinicamente desidratado e com febre/sudorese profusa, necessitando de reposição hidroeletrolítica vigorosa com soluções cristaloides isotônicas.
  3. Administração Precoce de Tiamina (Vitamina B1): A tiamina deve ser administrada por via parenteral obrigatoriamente antes ou simultaneamente a qualquer infusão de soluções contendo glicose. Pacientes etilistas crônicos apresentam estoques depletados de tiamina; o fornecimento de substrato glicídico sem tiamina esgota os cofatores enzimáticos da via glicolítica (piruvato desidrogenase e transcetolase), desencadeando necrose neuronal e precipitando a temida Encefalopatia de Wernicke.
  4. Benzodiazepínicos Intravenosos (Diazepam IV): Constituem a classe de escolha absoluta e o pilar farmacológico no manejo do Delirium Tremens. Os benzodiazepínicos atuam como moduladores alostéricos positivos dos receptores GABA-A, compensando o estado de hiperexcitabilidade glutamatérgica por receptores NMDA, reduzindo a hiperatividade adrenérgica, controlando a agitação psicomotora e prevenindo a evolução para convulsões de abstinência e estado de mal epiléptico.

Por que as demais alternativas estão incorretas?

• Alternativa A: Oferecer glicose hipertônica venosa isolada antes da reposição de tiamina é um erro clássico grave que pode precipitar a tríade encefalopatia de Wernicke/Korsakoff. Ademais, o haloperidol (antipsicótico de primeira geração) não trata o mecanismo fisiopatológico da abstinência alcoólica e possui o efeito deletério de reduzir o limiar convulsivo, aumentando o risco de crises convulsivas no etilista em abstinência.
• Alternativas C e D: Retirar a contenção física com o paciente em pleno surto confusional agitado e alucinatório inviabiliza a obtenção de acessos, exames complementares e medicação venosa, acarretando sério risco de trauma ou evasão. A prometazina (anti-histamínico com propriedades anticolinérgicas) é ineficaz para o controle do tônus adrenérgico da abstinência e pode agravar o delirium pelo seu potente efeito anticolinérgico. Embora a ausculta pulmonar aponte roncos e estertores (sugerindo eventual aspiração ou infecção respiratória associada), a estabilização neurofuncional e hemodinâmica com contenção, hidratação, tiamina e sedação com diazepam é o passo imediato que precede os exames laboratoriais e radiológicos.