Questão 1 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: C.

O caso clínico descreve uma paciente jovem com flutter atrial com condução atrioventricular 2:1 (frequência atrial típica de aproximadamente 300 bpm gerando resposta ventricular de ~150 bpm, aqui 148 bpm). O enunciado questiona especificamente a conduta mais adequada para a reversão da arritmia (controle de ritmo):

1. Fisiopatologia e Abordagem do Flutter Atrial: O flutter atrial típico é uma arritmia supraventricular dependente de um macrorcircuito de reentrada no átrio direito, circundando o anel tricúspide e passando pelo istmo cavotricuspídeo. Ao contrário da fibrilação atrial, o flutter atrial apresenta resposta muito pobre à reversão química/farmacológica com antiarrítmicos (como amiodarona ou propafenona). O método padrão-ouro e mais eficaz para reversão imediata ao ritmo sinusal é a cardioversão elétrica sincronizada, que frequentemente requer baixas cargas de energia inicial (50 a 100 J bifásica).

2. Risco Tromboembólico e Tempo de Início: Como o episódio iniciou há apenas 2 horas (< 48 horas de início claramente documentado), a restauração imediata do ritmo sinusal pode ser realizada com segurança, dispensando a necessidade prévia de 3 a 4 semanas de anticoagulação oral plena ou ecocardiograma transesofágico prévio para exclusão de trombo intracavitário.

3. Análise dos Distratores:

- Desfibrilação elétrica (A): Errada, pois a desfibrilação consiste em choque elétrico assíncrono, indicado apenas em paradas cardiorrespiratórias com ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso). Aplicar choque despolarizante assíncrono em paciente com atividade ventricular organizada acarreta risco de fenômeno R-sobre-T e indução de fibrilação ventricular iatrogênica.

- Metoprolol intravenoso (B): Errada, pois os betabloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos atuam no controle de frequência cardíaca (controle de resposta ventricular) ao aumentar o período refratário do nó atrioventricular, mas são ineficazes para a reversão ao ritmo sinusal.

- Adenosina intravenosa (D): Errada, pois a adenosina produz bloqueio temporário e fugaz da condução pelo nó AV. Em pacientes com flutter atrial, ela desmascara as ondas 'F' em dentes de serra ao lentificar transitoriamente a resposta ventricular, auxiliando no diagnóstico diferencial, mas não interrompe o circuito macroreentrante atrial.