Questão 20 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: C.

A paciente é uma gestante no terceiro trimestre (30 semanas) que apresenta quadro clínico agudo altamente sugestivo de Tromboembolismo Pulmonar (TEP):

• Início súbito de dor torácica pleurítica (ventilatório-dependente) associada a dispneia;
• Taquicardia sinusal (FC = 110 bpm) e taquipneia marcante (FR = 32 irpm);
• Hipoxemia relativa em ar ambiente (PaO2 = 66 mmHg, SpO2 = 93%);
• Radiografia de tórax sem consolidação ou derrame significativo (o achado de "radiografia de tórax normal em paciente taquipneico e hipoxêmico" é altamente sugestivo de embolia pulmonar);
• A gestação representa um estado de hipercoagulabilidade fisiológica e estase venosa por compressão mecânica da veia cava inferior e veias ilíacas pelo útero gravídico, elevando em 4 a 5 vezes o risco de tromboembolismo venoso.

Manejo Terapêutico e Diagnóstico na Gestante:

1. Anticoagulação Imediata: Diante de probabilidade clínica intermediária ou alta de TEP, sem contraindicações hemorrágicas absolutas, a anticoagulação terapêutica deve ser iniciada imediatamente antes mesmo da realização do exame de imagem definitivo. A droga de primeira escolha é a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM - enoxaparina), na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas (dose de 60 mg é adequada para o peso habitual), pois não atravessa a barreira hematoplacentária e possui perfil de segurança superior à heparina não fracionada (HNF).
2. Exame de Imagem (Angiotomografia de Tórax): A angio-TC de artérias pulmonares é exame de escolha rápido, acurado e disponível. A dose de radiação fetal absorvida durante uma angio-TC torácica com colimação e proteção abdominal é estimada em menos de 0,1 a 0,5 mGy — valor infinitamente inferior ao limiar teratogênico ou de perda fetal (estabelecido em 50 a 100 mGy). O risco de morte materna e fetal por TEP não tratado é incomensuravelmente maior do que o risco teórico da radiação diagnóstica.

Análise dos distratores:

• A. Contraindicar angiotomografia por teratogenicidade: Afirmação incorreta. O exame é seguro na gravidez e fundamental para fechar o diagnóstico de uma emergência cardiorrespiratória com alta letalidade se não tratada.
• B. Excluir TEP por dímero-D negativo: O dímero-D aumenta progressiva e fisiologicamente ao longo dos três trimestres da gestação normal, de modo que a grande maioria das gestantes no 3º trimestre apresenta dímero-D acima dos pontos de corte convencionais. Ademais, em cenários de alta probabilidade clínica de TEP, um teste de dímero-D negativo isolado não possui valor preditivo negativo suficiente para dispensar a propedêutica armada de imagem.
• D. USG Doppler de MMII e Angioressonância de tórax: O Doppler de MMII é um exame útil quando há queixas ou sinais assimétricos de TVP evidente, mas neste caso a paciente não apresenta sinais focais de empastamento (apenas edema maleolar bilateral simétrico, habitual da gestação). Um Doppler negativo de membros inferiores não afasta TEP de origem pélvica ou trombos já desprendidos. Por sua vez, a angioressonância magnética pulmonar possui menor sensibilidade técnica e acurácia para ramos subsegmentares, além de que os contrastes à base de gadolínio atravessam livremente a placenta, associando-se a toxicidade fetal e neonatal, sendo formalmente contraindicados na gestação.