Questão 45 — AMRIGS 2025
Mulher de 31 anos está sendo investigada por amenorreia secundária. O exame de gravidez é negativo, não faz uso de medicamentos, nega alterações de peso, alterações neurológicas, saída de leite pelas mamas ou procedimento cirúrgico recente. O exame de prolactina, da tireoide e do hormônio estimulante do folículo estavam dentro da normalidade. Após ter utilizado 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral por 10 dias, a paciente teve um sangramento pela vagina, que durou só um dia. A hipótese diagnóstica mais provável é:
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Alternativa Correta: A.
O fluxograma propedêutico da amenorreia secundária é rigorosamente sequencial:
- Exclusão de gravidez: Beta-hCG negativo.
- Avaliação endócrina primária: TSH normal (exclui hipotireoidismo) e Prolactina normal (exclui hiperprolactinemia/prolactinoma). FSH dentro da faixa de normalidade afasta hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência ovariana prematura) e hipogonadismo hipogonadotrófico severo.
- Teste da progesterona: A administração de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 dias seguida de sangramento de privação caracteriza um teste da progesterona POSITIVO.
O sangramento pós-progestagênio atesta conclusivamente duas premissas anátomo-funcionais:
• O trato de saída genital é pérvio e o endométrio é reativo (afastando estenose cervical e síndrome de Asherman).
• Há níveis circulantes adequados de estrogênio endógeno que promoveram prévia proliferação endometrial.
Portanto, o mecanismo da amenorreia é a anovulação crônica (ausência de fase lútea com secreção cíclica de progesterona). Em mulheres na menacme com estrogênio presente, gonadotrofinas normais e anovulação crônica, a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é a etiologia responsável pela ampla maioria dos casos (70-80%).
Análise dos distratores:
- Alternativa B (Incorreta): A síndrome de Kallmann decorre de falha na migração dos neurônios secretores de GnRH e do bulbo olfatório, cursando classicamente com amenorreia primária, anosmia/hiposmia e hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH e LH baixos). O teste da progesterona seria negativo devido ao grave hipoestrogenismo basal.
- Alternativa C (Incorreta): A insuficiência ovariana prematura decorre do esgotamento folicular ovariano antes dos 40 anos, apresentando níveis séricos menopausais de FSH (geralmente > 25 a 40 mUI/mL) e teste da progesterona negativo por atrofia endometrial hipoestrogênica.
- Alternativa D (Incorreta): A insensibilidade aos androgênios (síndrome de Morris) afeta indivíduos 46,XY com genitália externa feminina, testículos intra-abdominais e ausência completa de útero e tubas (devido à secreção normal de hormônio antimülleriano pelos testículos embrionários). Apresenta-se com amenorreia primária e impossibilidade anatômica de sangramento endometrial.
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