Questão 2 — ENARE 2024/2025
Após o início de tratamento antirretroviral (TARV) há 1 mês, um paciente com síndrome consumptiva, candidíase e diarreia crônica foi internado por outras manifestações. O grupo de residentes da clínica médica percebeu, durante os primeiros três dias de internação, febre vespertina, linfadenomegalias cervicais e axilares com fistulização e constipação intestinal com cólicas abdominais. Os exames demonstraram anemia e VHS e PCR elevados, bem como imagens reticulonodulares difusas e bilaterais em ambos os hemitóraces. As tomografias reforçaram os infiltrados reticulonodulares com linfadenomegalias mediastinais com centro necrótico, além de linfadenomegalias mesentéricas com espessamento de íleo distal. O paciente piorou clinicamente, apresentando-se prostrado e com hipoxemia no 4º dia de internação. A contagem de linfócitos CD4 no início do tratamento era de 45 células/mm³ e a PPD (prova tuberculínica anérgica) era 0 mm.
Diante do exposto, a conduta mais adequada é:
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Alternativa Correta: E. O paciente apresenta uma manifestação clássica da Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) associada à tuberculose após início recente da TARV (há 1 mês) em um cenário de imunodepressão grave (CD4 inicial de 45 cel/mm³). A SIRI se caracteriza pelo surgimento ou piora paradoxal de infecções oportunistas pré-existentes (neste caso, a tuberculose disseminada, sugerida pela febre vespertina, linfonodos necróticos e fistulizados, e infiltrado reticulonodular pulmonar e intestinal) devido à recuperação da imunidade celular contra os antígenos micobacterianos. A conduta na SIRI grave/ameaçadora à vida (como o quadro de hipoxemia e prostração do paciente) consiste em manter a TARV (não suspender) e prescrever corticoide para reduzir a resposta inflamatória exacerbada enquanto a investigação/tratamento da infecção de base é finalizado.
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