Clínica MédicaEndocrinologia e MetabologiaDiabetes MellitusTratamento
Homem de 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus,
foi em consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde
(UBS) levando exames laboratoriais solicitados pelo médico
na consulta anterior. Faz uso de metformina 850 mg,
3 vezes ao dia, e glicazida 30 mg, 1 vez ao dia, há mais de 6
meses. Os exames laboratoriais atuais apresentam hemoglobina
glicada de 9,5% e creatinina sérica de 0,8 mg/dL.
Qual das condutas é a mais adequada para o seguimento desse
caso?
A
Suspender os medicamentos orais, iniciar insulina NPH 10 UI subcutânea pela manhã e 20 UI à noite. Monitorar a glicemia pré-prandial, e, quando estiver controlada, medir a glicemia pós-prandial para avaliação da introdução da insulina regular.
Não se deve suspender de pronto a metformina (ela mitiga o ganho de peso advindo da insulina e combate resistência insulínica global) e nem instituir o esquema pleno de múltiplos diários sem passar pela otimização da insulina basal antes.
B
Aumentar a glicazida para 60 mg ao dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, repetir exames em 1 mês. Iniciar insulina se estiverem alterados; pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.
O descontrole severo apontado (HbA1c > 9,0%) determina falência terapêutica dupla, e o incremento marginal da dosagem das medicações orais falhas neste paciente terá baixíssima capacidade de reduzir a glicada até o alvo de 7%. Retardar a insulinização é impróprio.
C
Manter a dose de metformina e glicazida, iniciar insulina NPH 10 UI subcutânea à noite, associada à monitorização glicêmica de jejum. Ajustar 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, até atingir a meta da glicemia de jejum.
Alternativa aceita pela banca. Explicação abaixo.
D
Trocar a glicazida por glibenclamida 20 mg por dia, aumentar a metformina para 1 g, 3 vezes ao dia, solicitar novos exames em 1 mês. Pactuar com o paciente a possibilidade de insulinização no retorno.
A glibenclamida confere maior risco documentado de hipoglicemia indesejada que a glicazida em faixas etárias idosas, sem superar o poder reducional orquestrado necessário. A insulinização imperativa é adiada neste esquema.
Ver Resposta e Comentário
Resposta CorretaC
Comentário
O paciente diabético está em tratamento consolidado com antidiabéticos orais (secretagogo + sensibilizador: Metformina 850x3 e Glicazida 30x1) há mais de seis meses e exibe notório descontrole glicêmico grave refletido pela taxa alarmante de Hemoglobina Glicada (HbA1c) de 9,5%. A sua função renal aferida encontra-se bem preservada (creatinina de 0,8 mg/dL).
Quando o paciente atinge HbA1c acima de 8,5% ou 9% na falha da terapia com duas drogas orais, a maioria das diretrizes nacionais (como a SBD) recomenda a etapa impositiva da inserção de uma dose de insulina basal, o tradicional esquema de "bedtime insulin". Inicia-se de forma conservadora e protetora (como insulina NPH à noite na dosagem de 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg). Para facilitar o período transicional e o manejo, mantêm-se os antidiabéticos orais em uso (a metformina evita a elevação do peso induzida pela insulina exógena). A monitorização da glicemia capilar de jejum guiará uma subida delicada e gradativa da dose da insulina (com aumentos fixos de 2 a 3 unidades a cada 2 a 3 dias) até conseguir centralizar o paciente no alvo seguro.
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