Questão 45 — UNESP 2023

O paciente apresenta ascite refratária: recorrências frequentes apesar de restrição de sódio e doses máximas usuais de espironolactona e furosemida. A conduta inicial para ascite tensa sintomática é paracentese terapêutica de grande volume.

Quando volumes elevados são removidos, especialmente acima de aproximadamente 5 litros, administra-se albumina intravenosa para reduzir disfunção circulatória pós-paracentese, insuficiência renal e hiponatremia. O sódio urinário baixo reforça retenção renal de sódio e baixa resposta ao manejo diurético.

O TIPS reduz pressão portal e pode ser útil em ascite refratária selecionada, mas aumenta o risco de encefalopatia hepática. Como este paciente já apresenta encefalopatia persistente, a indicação é desfavorável e exige seleção muito cuidadosa. A escalada indiscriminada de diuréticos aumenta risco de distúrbios eletrolíticos e lesão renal. Também deve ser considerada avaliação para transplante hepático, pois ascite refratária é marcador de doença avançada.

Análise das alternativas:

• A: Incorreta. O paciente já usa doses máximas de diuréticos e apresenta ascite refratária; aumentar furosemida não resolve o problema e aumenta efeitos adversos.
• B: Incorreta. Amilorida não é estratégia de resgate padrão quando espironolactona e furosemida em doses máximas falharam.
• C: Incorreta. TIPS pode tratar ascite refratária, mas encefalopatia hepática persistente é forte limitação/contraindicação relativa importante.
• D: Correta. Paracentese de grande volume é tratamento inicial da ascite tensa refratária, com reposição de albumina quando volume retirado é elevado.