Questão 11 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: A.

O caso descreve um homem de 65 anos com múltiplos fatores de risco cardiovascular (idade, hipertensão e dislipidemia) e histórico bem documentado de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) crônica, evidenciada por claudicação intermitente limitante para 50 metros há um ano e índices tornozelo-braço (ITB) patológicos bilaterais (0,45 à direita e 0,60 à esquerda). O quadro agudo manifesta-se por dor em repouso há 7 dias com piora há 1 dia, diminuição de temperatura e cianose não fixa no membro inferior direito, com ausência de pulsos poplíteo e distais, caracterizando uma isquemia arterial aguda por trombose sobre placa aterosclerótica crônica.

Diferenciação entre Trombose Arterial Aguda e Embolia:

• Trombose Arterial Aguda: Instala-se sobre um leito vascular cronicamente doente e estenosado por placas ateroscleróticas. O paciente apresenta antecedentes de claudicação intermitente, fatores de risco cardiovascular e circulação colateral pré-formada, o que confere evolução mais insidiosa ou subaguda (sintomas ao longo de dias), além de comprometimento arterial difuso no membro contralateral (ITB alterado bilateralmente).
• Embolia Arterial Aguda: Origina-se tipicamente de fontes cardioembólicas (fibrilação atrial, infarto prévio, próteses valvares) ou aneurismas arteriais. O início dos sintomas é dramático e súbito ("em minutos a poucas horas"), na ausência de histórico de claudicação, em vasos previamente normais e com pulsos periféricos contralaterais habitualmente preservados.

Manejo Inicial e Classificação de Rutherford:

Pela classificação de Rutherford para isquemia aguda de membro, o paciente encontra-se no estágio IIa (membro marginalmente ameaçado: dor em repouso, cianose não fixa e alterações térmicas, mas sem déficit motor ou anestesia fixa irreversível). As medidas iniciais imediatas incluem:

• Heparinização sistêmica plena imediata: Heparina não fracionada intravenosa (bolus de 80 UI/kg seguido de infusão contínua de 18 UI/kg/h) para impedir a propagação do trombo e manter a patência do leito vascular distal e das colaterais;
• Proteção térmica do membro: Manutenção em repouso com acolchoamento passivo em algodão ortopédico e membro em leve declive (para favorecer a gravidade da perfusão). É formalmente contraindicado o aquecimento ativo (bolsas térmicas), que aumenta o consumo metabólico tecidual e pode provocar queimaduras graves na pele isquêmica insensível;
• Planejamento cirúrgico/intervencionista: Realização de exames de imagem vasculares (angiotomografia ou arteriografia) para avaliar o leito distal e programar revascularização adequada (derivação/bypass arterial, tromboendarterectomia ou trombectomia farmacomecânica).

Análise dos distratores:

• B. Embolia arterial aguda; heparinização e proteção térmica do membro: Incorreta, pois a presença de claudicação crônica, antecedentes ateroscleróticos e ITB contralateral marcadamente reduzido (0,60) diagnosticam trombose arterial aguda sobre placa aterosclerótica pré-existente, e não um quadro embólico clássico.
• C. Trombose arterial aguda; cirurgia de urgência com cateter de Fogarty: Incorreta, pois a passagem de cateter de Fogarty às cegas em artérias intensamente calcificadas e ateroscleróticas está contraindicada pelo alto risco de dissecção arterial, avulsão da placa, rotura vascular e retrombose precoce; a revascularização na DAOP exige estudo angiográfico e procedimentos como bypass cirúrgico ou recanalização endovascular.
• D. Embolia arterial aguda; cirurgia de urgência com cateter de Fogarty: Incorreta, pois tanto o diagnóstico etiológico (é trombose, não embolia) quanto a conduta cirúrgica com cateter de Fogarty às cegas estão errados para o contexto de artérias cronicamente calcificadas.
• E. Embolia arterial aguda; fibrinolítico intra-arterial baixa dose: Incorreta, pois o evento etiológico é trombose arterial sobre leito aterosclerótico, e a fibrinólise intra-arterial requer arteriografia prévia com passagem de cateter multiperfurado em ambiente de hemodinâmica/UTI, não constituindo a conduta inicial imediata no pronto-atendimento.