Questão 12 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: E.

A fissura anal crônica caracteriza-se clinicamente pela persistência da úlcera no canal anal distal por mais de 6 a 8 semanas, acompanhada da tríade clássica de fissura crônica: papila anal hipertrófica interna, leito ulcerado com fibras do esfíncter anal interno visíveis e plicoma sentinela marginal. A fisiopatologia central envolve a hipertonia do esfíncter anal interno, gerando hipertensão no canal anal que comprime a microcirculação da comissura posterior (área anatômica de menor densidade vascular), perpetuando a isquemia e impedindo a cicatrização espontânea.

Tratamento da Fissura Anal Crônica:

• Tratamento Clínico Inicial: Dieta rica em fibras, aumento da ingestão hídrica, banhos de assento mornos e esfincterotomia química tópica com bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem a 2%) ou doadores de óxido nítrico (nitroglicerina a 0,2%), promovendo o relaxamento temporário do esfíncter anal interno;
• Tratamento Cirúrgico Padrão-Ouro: Nos casos refratários ao manejo clínico bem conduzido, a esfincterotomia lateral interna (ELI), seja pela técnica aberta ou fechada (Notaras), é o procedimento cirúrgico de escolha. A técnica atua diretamente na causa base ao reduzir a pressão de repouso esfincteriana, restabelecendo o fluxo sanguíneo local e alcançando índices de cicatrização superiores a 90% a 95%, com baixas taxas de recidiva;
• Cuidados Anatômicos da ELI: A incisão deve restringir-se às fibras do terço distal do esfíncter anal interno até o nível da linha denteada (ou altura da fissura). A preservação rigorosa do esfíncter anal externo e do anel anorretal é mandatória para mitigar o risco de incontinência fecal tardia.

Análise dos distratores:

• A. a dilatação manual dos esfíncteres é o procedimento de escolha pois não há secção de fibras da musculatura esfincteriana: Incorreta, pois a dilatação anal forçada (manobra de Lord) provoca lacerações esfincterianas descontroladas e imprevisíveis, associando-se a índices inaceitáveis de incontinência anal permanente (até 30% a 40%), estando proscrita pela coloproctologia moderna.
• B. a esfincterotomia deve ser sempre na região posterior do canal anal pois esta é uma área com pior vascularização: Incorreta, pois seccionar a região posterior acarreta risco de deformidade cicatricial em "buraco de fechadura" (keyhole deformity) e vazamento fecal residual, além de má cicatrização; a esfincterotomia deve ser realizada obrigatoriamente na face lateral do canal anal.
• C. a fissurectomia e rotação de retalho de pele não é a melhor conduta pelo risco de contaminação do retalho: Incorreta, pois a anodermoplastia de avanço cutâneo (retalho em V-Y ou house flap) é uma excelente opção em doentes com risco de incontinência ou tônus esfincteriano normal/reduzido prévio, não sendo contraindicada por risco de infecção local.
• D. na esfincterotomia lateral interna deve ser seccionado cerca de 70% do esfíncter anal interno e 10% das fibras do ramo subcutâneo do esfíncter anal externo: Incorreta, pois nenhuma fibra do esfíncter anal externo pode ser seccionada sob risco de incontinência mecânica severa, e a miectomia do esfíncter interno limita-se ao seu terço distal (geralmente cerca de 25% a 30%, nunca 70%).