Questão 14 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: C.

O caso clínico apresenta um recém-nascido prematuro limítrofe (33 semanas) com fatores de risco maternos críticos para isquemia esplâncnica (uso materno de tabaco e cocaína, potente vasoconstritor placentário e mesentérico) que evolui no 3º ao 4º dia de vida com estagnação e resíduos gástricos biliosos, distensão abdominal progressiva, instabilidade clínica e hemodinâmica grave (hipotermia, apneia e choque exigindo expansão e ventilação mecânica). A radiografia simples de abdome revela o achado radiológico patognomônico de pneumatose intestinal (imagens radioluscentes lineares e bolhosas na parede das alças) associada a ar no sistema venoso porta, o que estabelece com segurança o diagnóstico de enterocolite necrosante (ECN).

Fisiopatologia e Marcadores Radiológicos da ECN:

• Tríade Patogênica: A ECN decorre da conjugação de imaturidade da barreira mucosa gastrointestinal de prematuros, lesão isquêmico-hipóxica da microcirculação esplâncnica (agravada pela exposição intrauterina à cocaína) e disbiose secundária à colonização bacteriana intraluminal estimulada pela alimentação enteral;
• Pneumatose Intestinal: Resulta da quebra da barreira epitelial com invasão da lâmina própria e submucosa por bactérias produtoras de gás hidrogênio. Esse gás disseca as camadas da parede intestinal formando linhas e bolhas radioluscentes visíveis na radiografia de abdome (estágio II de Bell);
• Gás no Sistema Venoso Porta: Ocorre quando o gás intramural é reabsorvido pelas veias mesentéricas e drena para a circulação portal intra-hepática, sinalizando doença avançada com necrose transmural extensa (estágio IIb ou III de Bell);
• Manejo Inicial: Suspensão imediata da dieta enteral (jejum estrito), descompressão gástrica contínua com sonda aberta em sifonagem, antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios, ressuscitação volêmica e monitorização cirúrgica rigorosa para detectar perfuração (pneumoperitônio).

Análise dos distratores:

• A. perfuração biliar espontânea: Incorreta, pois é uma afecção rara que se manifesta de forma insidiosa com icterícia acentuada, fezes acólicas e ascite biliar, sem pneumatose parietal intestinal ou ar no sistema porta.
• B. síndrome de abstinência no período neonatal: Incorreta, pois a abstinência à cocaína cursa predominantemente com sinais neurológicos e autonômicos (choro inconsolável, hipertonia, irritabilidade, tremores e taquicardia), não causando necrose isquêmica com pneumatose intestinal.
• D. sepse neonatal: Incorreta, pois embora a enterocolite necrosante avançada curse invariavelmente com síndrome da resposta inflamatória sistêmica e sepse de foco intestinal, o diagnóstico patológico primário firmado pela pneumatose e gás no sistema porta é enterocolite necrosante.
• E. volvo do intestino médio: Incorreta, pois a rotação intestinal anômala com volvo manifesta-se tipicamente com vômitos biliosos agudos catastróficos e padrão radiológico de ausência de gás distal ou estômago dilatado em bico de pássaro, sem as lesões bolhosas murais da pneumatose difusa.