Questão 16 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: D.

O paciente encontra-se no 5º dia pós-operatório de esternotomia mediana para troca valvar mitral, apresentando pele íntegra, afebril, eupneico e sem sinais flogísticos superficiais, porém com instabilidade esternal palpável em manúbrio. Essa manifestação define uma deiscência mecânica esternal precoce (afrouxamento, quebra ou arrancamento ósseo dos fios de aço de osteossíntese), constituindo indicação precisa de reintervenção cirúrgica urgente para ressutura e refixação do esterno.

Fisiopatologia e Riscos da Instabilidade Esternal Mecânica:

• A esternotomia mediana cicatriza por consolidação óssea primária, a qual depende criticamente de estabilidade mecânica rígida e contato ósseo firme e ininterrupto;
• Fatores como tosse excessiva, esforço respiratório, obesidade, osteoporose ou técnica de fechamento inadequada podem romper os fios metálicos ou lacerar a cortical óssea, permitindo movimentação paradoxal dos bordos esternais;
• A persistência da mobilidade esternal não apenas perpetua a dor torácica e impede o desmame ventilatório eficiente, mas age como uma bomba de sucção mecânica através das fáscias, arrastando bactérias da flora cutânea para o espaço retroesternal e evoluindo rapidamente para osteomielite esternal e mediastinite aguda grave, condição com mortalidade de até 20% a 40%;
• A conduta adequada diante de instabilidade documentada é o retorno cirúrgico imediato ao centro cirúrgico para desbridamento das bordas ósseas desvitalizadas, lavagem exaustiva e nova osteossíntese rígida (ressutura esternal com técnica de Robicsek, fios em oito ou placas de titânio para osteossíntese esternal rígida).

Análise dos distratores:

• A. Colocação de faixa torácica: Incorreta, pois a faixa torácica elástica não proporciona estabilidade óssea rígida necessária para a consolidação, restringe severamente a excursão respiratória diafragmática e pulmonar, favorece atelectasias basais e pneumonia nosocomial, além de mascarar a progressão da deiscência.
• B. Coleta de hemocultura e antibioticoterapia: Incorreta, pois o paciente está afebril, clinicamente estável e com ferida cirúrgica sem secreções purulentas; o defeito é estritamente mecânico e requer fixação cirúrgica anatômica, não sendo resolúvel exclusivamente com antibioticoterapia.
• C. Cintilografia óssea: Incorreta, pois a deiscência esternal é um diagnóstico físico essencialmente clínico à palpação cuidadosa do tórax; exames cintilográficos no pós-operatório recente evidenciam hipercaptação fisiológica pela própria esternotomia, não possuindo utilidade clínica.
• E. Observação clínica: Incorreta, pois manter uma conduta conservadora expectante em vigência de instabilidade óssea permite o atrito mecânico constante entre os fragmentos, aprofundamento do defeito e contaminação bacteriana profunda com progressão inevitável para mediastinite catastrófica.