Questão 17 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: E.

O caso clínico descreve uma paciente de 66 anos, hipertensa e diabética de longa data, apresentando síndrome coronariana aguda (angina instável) com anatomia coronariana biarterial de alto risco anatômico e prognóstico: estenose grave de 80% no terço proximal da artéria interventricular anterior (descendente anterior - DA proximal) associada a estenose de 70% no terço médio da artéria circunflexa, além de disfunção sistólica de ventrículo esquerdo (fração de ejeção estimada em 40%). Nessa configuração clínica, a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) é a conduta padrão-ouro indicada.

Critérios de Escolha entre CRM e Angioplastia (Diretrizes SBC, ACC/AHA e ESC):

• Presença de Diabetes Mellitus com Doença Multivascular: Grandes ensaios clínicos randomizados (FREEDOM, SYNTAX, BARI-2D) demonstraram consistentemente que pacientes diabéticos com doença multivascular apresentam redução significativa e sustentada de mortalidade por todas as causas, infarto agudo do miocárdio e necessidade de novas revascularizações quando submetidos à CRM com emprego de enxerto de artéria torácica interna (mamária interna) para a DA, em comparação com a intervenção coronariana percutânea (ICP/angioplastia com stent farmacológico);
• Acometimento da Descendente Anterior Proximal: A artéria interventricular anterior proximal irriga mais de 40% a 50% da massa miocárdica do ventrículo esquerdo; sua obstrução crítica confere elevado risco anatômico de eventos adversos maiores, sendo a revascularização cirúrgica com mamária a intervenção mais duradoura e protetora;
• Disfunção Ventricular Esquerda (FEVE < 50%): Conforme comprovado pelo estudo STICH, doentes com coronariopatia isquêmica e disfunção ventricular apresentam ganho expressivo de sobrevida a longo prazo com a revascularização cirúrgica somada à terapia medicamentosa otimizada.

Análise dos distratores:

• A. Angioplastia coronariana com stent farmacológico: Incorreta, pois a ICP em doentes diabéticos com comprometimento de DA proximal e disfunção ventricular sistólica associa-se a taxas significativamente maiores de infarto tardio e necessidade de reintervenções coronarianas quando comparada à cirurgia de revascularização miocárdica.
• B. Tratamento clínico para insuficiência coronariana: Incorreta, pois embora a terapia medicamentosa otimizada seja mandatória em todos os pacientes coronariopatas, o tratamento clínico isolado sem revascularização mecânica é insuficiente para conter a mortalidade diante de estenose crítica proximal de DA associada à disfunção de VE.
• C. Realização de cintilografia miocárdica: Incorreta, pois a anatomia coronariana obstrutiva crítica (> 70% a 80%) já foi visualizada e confirmada pela coronariografia em uma doente sintomática de alto risco, tornando desnecessária a realização de testes funcionais adicionais de isquemia.
• D. Administração de trombolítico IV: Incorreta, pois a trombólise química intravenosa está indicada exclusivamente no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST quando não houver disponibilidade de angioplastia primária em tempo hábil, sendo ineficaz e de alto risco hemorrágico na angina instável.