Questão 18 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: B.

O quadro clínico é de uma emergência infectológica grave em adulto jovem: cefaleia intensa, febre alta, alteração do nível de consciência, sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca), choque séptico distributivo (hipotensão e taquicardia) e o achado dermatológico altamente sugestivo de petéquias cutâneas difusas (púrpura fulminante decorrente de vasculite trombótica mediada pela liberação maciça de endotoxina LPS). A bacterioscopia do líquido cefalorraquidiano (LCR) confirma o diagnóstico etiológico ao evidenciar diplococos gram-negativos intra e extracelulares, patognomônicos de Neisseria meningitidis (meningococo).

Análise Liquórica e Terapêutica da Meningite Bacteriana:

• Padrão Liquórico Purulento: O LCR apresenta pleocitose com marcante predomínio polimorfonuclear neutrofílico (85%), hiperproteinorraquia acentuada (300 mg/dL), hiperlactatorraquia (82 mg/dL) e hipoglicorraquia profunda com relação glicose LCR/sérica de 0,10 (12/120 mg/dL, padrão compatível < 0,40);
• Identificação Morfológica: A morfologia ao Gram de diplococos gram-negativos aos pares (grãos de café) sela a etiologia meningocócica, afastando Streptococcus pneumoniae (diplococos gram-positivos) e Haemophilus influenzae (cocobacilos gram-negativos pleomórficos);
• Esquema Terapêutico Preconizado: O antimicrobiano de escolha no Brasil para doença meningocócica é a Ceftriaxona em dose meningítica dobrada de 4 g ao dia (2 g IV de 12/12 horas), dada a sua excelente penetração na barreira hematoencefálica inflamada e potente atividade bactericida. A antibioticoterapia precoce deve ser instituída de imediato, associada à ressuscitação hemodinâmica e isolamento de gotículas por 24 horas após o início da droga eficaz.

Análise dos distratores:

• A. Streptococcus pneumoniae, Vancomicina IV 1g de 8/8h: Incorreta, pois o pneumococo tem morfologia de diplococo gram-positivo (em chama de vela) e o esquema para meningite pneumocócica utiliza associação de ceftriaxona com vancomicina, e não monoterapia.
• C. Neisseria meningitidis, Aciclovir 750mg IV de 8/8h: Incorreta, pois o aciclovir é um antiviral empregado no tratamento da encefalite herpética (por HSV-1), não tendo qualquer ação contra bactérias piogênicas como o meningococo.
• D. Haemophilus influenzae, Ceftriaxone 2g IV de 12/12h: Incorreta, pois o Haemophilus influenzae caracteriza-se morfologicamente como cocobacilo pleomórfico gram-negativo, e sua incidência na faixa etária de 20 anos vacinada é extremamente baixa em comparação ao meningococo.
• E. Streptococcus pneumoniae, Cefepime 1g IV 12/12h: Incorreta, pois além de a morfologia liquórica gram-negativa refutar o pneumococo, a cefepima não é o fármaco de primeira linha para meningite adquirida na comunidade em jovens saudáveis.