Questão 19 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: E.

O paciente é um jovem estável hemodinâmica e neurologicamente após acidente de motocicleta, com lesão isolada de membro inferior apresentando deformidade diafisária da perna esquerda, ferimento contuso de 5 cm e presença conspícua de detritos de terra junto à ferida, com pulsos distais preservados. A presença de contaminação grosseira por terra é o critério decisivo na classificação de Gustilo-Anderson e no direcionamento da conduta cirúrgica.

Classificação de Gustilo-Anderson para Fraturas Expostas:

• Grau I: Ferida puntiforme limpa menor que 1 cm, mecanismo de baixa energia, lesão muscular mínima e padrão de fratura simples/incominutiva;
• Grau II: Ferimento cutâneo entre 1 e 10 cm, sem descolamento periósteo extenso ou perda cutânea e contaminação moderada;
• Grau III: Lesões de alta energia, ferimentos maiores que 10 cm OU qualquer ferida exposta com contaminação grosseira (terra, matéria fecal, fezes, água estagnada/agrícola), independentemente da dimensão da lesão na pele. Acidentes de trânsito em alta velocidade (como acidentes de moto) também classificam automaticamente a fratura como Grau III.

Princípios de Manejo da Fratura Exposta:

• Antibioticoterapia Precoce: Deve ser iniciada imediatamente no pronto-socorro (primeiras 3 horas do trauma). Para o Grau III contaminado por terra, preconiza-se cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) associada a aminoglicosídeo (gentamicina) e cobertura para anaeróbios/Clostridium com penicilina cristalina ou metronidazol, além de profilaxia antitetânica;
• Conduta Cirúrgica de Urgência: Fratura exposta é urgência cirúrgica imperativa. O paciente deve ser encaminhado prontamente ao bloco operatório para desbridamento agressivo de tecidos desvitalizados, irrigação mecânica abundante com soro fisiológico e estabilização óssea primária (fixador externo provisório ou haste intramedular bloqueada);
• Contraindicação de Sutura Primária: É formalmente proscrita a sutura da ferida no ambiente do pronto-atendimento pelo risco crítico de retenção bacteriana, anaerobiose profunda, infecção óssea fulminante e gangrena gasosa.

Análise dos distratores:

• A. Fratura exposta da tíbia (Gustilo-Anderson I), antibioticoterapia, sutura do ferimento e imobilização gessada: Incorreta, pois a contaminação por terra e o ferimento de 5 cm descaracterizam o Grau I, e a sutura do ferimento no pronto-socorro é um erro técnico grave.
• B. Fratura exposta da tíbia (Gustilo-Anterson II), antibioticoterapia, sutura do ferimento e tração cutânea ou esquelética e cirurgia eletiva: Incorreta, pois o ferimento com terra é Grau III e não II, fratura exposta requer cirurgia de emergência/urgência (não eletiva) e o ferimento não deve ser suturado.
• C e D. Politraumatizado (Injury Severity Score 75 ou 50): Incorretas, pois o paciente apresenta trauma ortopédico contido e isolado em membro inferior com vias aéreas e circulação normais (Glasgow 15, FC 90, PA 140x80 mmHg); escores de ISS de 50 a 75 representam politraumatismos multissistêmicos catastróficos quase incompatíveis com a vida.