Questão 21 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: A.

Achados Tomográficos e Análise Visual:
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste apresentada revela marcado material espontaneamente hiperdenso (sangue agudo extravasado, densidade hemática entre 50 e 70 unidades Hounsfield) preenchendo difusamente os espaços liquóricos subaracnóideos, com nítida concentração nas cisternas da base (cisterna interpeduncular, quiasmática/suprasselar e perimesencefálicas/ambiens) e extensão simétrica e proeminente para ambas as fissuras silvianas (com acentuação à direita) e para a fissura inter-hemisférica anterior. Esse padrão desenha o clássico aspecto em estrela ("estrela pentagonal da base do crânio") patognomônico de Hemorragia Subaracnóidea Aguda (HSA) espontânea, classificada radiologicamente como Fisher grau 3 (camada espessa de sangue subaracnóideo > 1 mm). Nota-se também dilatação incipiente dos cornos temporais dos ventrículos laterais, sugerindo hidrocefalia aguda comunicante por bloqueio da reabsorção liquórica nas vilosidades aracnóideas.

Correlação Clínico-Fisiopatológica:
O quadro clínico é típico de ruptura de aneurisma sacular intracraniano (etiologia de aproximadamente 80-85% das HSAs não traumáticas), com cefaleia súbita e excruciante ("trovoada" ou thunderclap headache), perda abrupta da consciência e colapso no banheiro. A presença de anisocoria à admissão com pupila direita maior que a esquerda (midríase à direita) é um sinal neurológico focal de altíssimo valor localizatório: decorre da paresia do III par craniano (nervo oculomotor direito). Esse acometimento pode resultar de compressão mecânica direta pelo próprio aneurisma arterial roto (localização clássica na junção da artéria carótida interna com a artéria comunicante posterior direita - AComP) ou de sofrimento do tronco/herniação uncal iminente por hipertensão intracraniana aguda.

Manejo Imediato:
A paciente encontra-se em escala de Hunt-Hess grau IV/V e WFNS grau 5. O manejo na UTI neurológica inclui intubação protetora, suporte ventilatório, controle estrito da pressão arterial (alvo de PAS < 160 mmHg antes da oclusão do aneurisma para prevenir ressangramento), analgesia, sedação adequada, profilaxia de vasoespasmo com nimodipino enteral (60 mg de 4 em 4 horas por 21 dias) e realização imediata de Angio-TC de crânio ou angiografia cerebral digital para identificação e tratamento precoce da lesão vascular (por via endovascular com molas/coils ou clipagem microcirúrgica em até 24 a 72 horas).

Análise dos Distratores:

• B (Incorreta): O infarto de tronco cerebral (isquemia basilar/mesencefálica) apresentar-se-ia como área focal de hipodensidade parenquimatosa tecidual, e não como sangue hiperdenso preenchendo as cisternas liquóricas basilares.
• C e D (Incorretas): O caso não apresenta mecanismo de trauma cranioencefálico de alta energia e a tomografia não exibe contusões parenquimatosas frontais hemorrágicas bilaterais (que seriam lesões intraparenquimatosas heterogêneas com edema perilesional nos lobos frontais basais).
• E (Incorreta): O hematoma subdural agudo manifesta-se como imagem hiperdensa em crescente ou meia-lua na convexidade cerebral externa, justa-óssea, delimitada pela dura-máter e aracnóide, não preenchendo as cisternas profundas da base nem as fissuras de Sylvius.