Questão 22 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: D.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica:
O Pênfigo Vulgar é uma doença bolhosa autoimune crônica e potencialmente letal, decorrente da produção de autoanticorpos da classe IgG direcionados contra proteínas transmembrana dos desmossomos, especificamente a desmogleína 3 (Dsg3) e, em formas mucocutâneas, também a desmogleína 1 (Dsg1). Como a desmogleína 3 é expressa constitutivamente em altas concentrações em todo o epitélio mucoso, o acometimento das mucosas (especialmente oral e gengival) precede o aparecimento das lesões cutâneas em até 50-70% dos casos por meses ou anos (na paciente: lesões orais há 1 ano e cutâneas há 3 meses). As lesões mucosas apresentam-se como erosões dolorosas de difícil cicatrização. Na pele, as bolhas formadas são caracteristicamente flácidas, com teto fino e frágil, rompendo-se com facilidade ao menor atrito para formar extensas áreas exulceradas, exsudativas e cobertas por crostas hemáticas. O Sinal de Nikolsky (descolamento epidérmico provocado pela fricção lateral mecânica sobre a pele aparentemente íntegra perilesional) é tipicamente positivo.

Substrato Anatomopatológico:
O exame histopatológico da biópsia de pele perilesional ou da borda da bolha estabelece o diagnóstico definitivo ao demonstrar clivagem intraepidérmica suprabasal. A perda de coesão intercelular entre os ceratinócitos (acantólise) ocorre imediatamente acima da camada basal, fazendo com que uma única fileira de células basais permaneça ancorada à membrana basal dérmica, gerando o aspecto característico em "fileira de lápides" (tombstone appearance). No interior da cavidade da bolha, visualizam-se ceratinócitos arredondados desprendidos (células acantolíticas). À imunofluorescência direta (IFD), confirma-se o depósito intraepidérmico intercelular de IgG e C3 com padrão reticular em "malha de pescador".

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): O pênfigo foliáceo (do qual o fogo selvagem é a forma endêmica brasileira) caracteriza-se por autoanticorpos exclusivamente contra a desmogleína 1, determinando clivagem subcórnea alta (na camada granulosa). Como a mucosa expressa predominantemente desmogleína 3, o pênfigo foliáceo poupa estritamente as mucosas, além de produzir bolhas extremamente superficiais que se manifestam clinicamente como escamas e crostas.
• B (Incorreta): A dermatite herpetiforme é a manifestação cutânea da sensibilidade ao glúten (doença celíaca), exibindo pápulas e vesículas intensamente pruriginosas agrupadas simetricamente em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas), com histologia demonstrando clivagem subepidérmica, microabscessos de neutrófilos nas papilas dérmicas e depósitos granulares de IgA à IFD.
• C (Incorreta): O lúpus eritematoso sistêmico bolhoso exibe bolhas de clivagem subepidérmica com infiltrado rico em neutrófilos na junção dermoepidérmica e anticorpos direcionados contra o colágeno tipo VII na zona da membrana basal.
• E (Incorreta): O penfigoide bolhoso acomete preferencialmente idosos acima de 65-70 anos, é causado por autoanticorpos contra antígenos do hemidesmossomo (BP180 e BP230) e manifesta-se clinicamente por bolhas tensas de conteúdo límpido ou hemorrágico sobre base eritematosa urticada, com clivagem puramente subepidérmica e raro acometimento de mucosa oral (< 10-20%).