Questão 23 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: B.

Abordagem de Cefaleias e Reconhecimento de Sinais de Alarme:
A distinção primordial na avaliação da cefaleia consiste em separar as cefaleias primárias (migrânea, tensional, em salvas) das cefaleias secundárias a afecções estruturais ou sistêmicas potencialmente fatais. Para isso, aplicam-se sistematicamente os critérios de sinais de alerta (Red Flags), consolidados no mnemônico internacional SNOOP / SNOOP4:

• S (Systemic symptoms / Systemic disease): presença de neoplasia conhecida, imunossupressão, febre ou perda ponderal;
• N (Neurologic signs/symptoms): déficits focais, crises epilépticas, papiledema ou alteração cognitiva;
• O (Onset sudden): cefaleia súbita em trovoada;
• O (Older age of onset): início ou mudança qualitativa da cefaleia após os 50 anos de idade;
• P (Pattern change / Progression / Positional): cefaleia de caráter progressivo ao longo de semanas/meses, refratária a analgésicos habituais, que piora com manobras de Valsalva ou decúbito.

Aplicação ao Caso Clínico:
A paciente possui 67 anos de idade (início/mudança de padrão acima de 50 anos), padrão novo de instalação subaguda com evolução progressiva há 2 meses e, criticamente, encontra-se em acompanhamento por nódulo pulmonar em serviço terciário. O câncer primário de pulmão (carcinoma broncogênico) é a neoplasia sólida que mais frequentemente dissemina metástases para o encéfalo. A presença de cefaleia holocraniana progressiva nesse cenário levanta forte suspeição de hipertensão intracraniana incipiente por metástases encefálicas. O fato de o exame neurológico ser normal no momento da consulta não exclui lesões expansivas intracranianas, sobretudo se localizadas em áreas corticalmente silentes (como lobo frontal ou pólo temporal). Portanto, a conduta imperativa e inadiável é solicitar exame de neuroimagem estrutural (ressonância magnética com gadolínio ou tomografia computadorizada de crânio com contraste) para excluir lesão expansiva secundária.

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): Presbiopia gera fadiga ocular (astenopia) e cefaleia frontal associada exclusivamente ao esforço visual prolongado de perto, não explicando cefaleia holocraniana contínua e progressiva em paciente com nódulo pulmonar.
• C (Incorreta): Assumir cefaleia primária (tensional) e iniciar profilaxia medicamentosa em uma paciente idosa com cefaleia progressiva e suspeita neoplásica pulmonar sem neuroimagem constitui negligência diagnóstica grave.
• D (Incorreta): A aterosclerose de artérias carótidas não causa cefaleia holocraniana progressiva isolada e o ultrassom Doppler avalia a hemodinâmica vascular cervical extracraniana, sem qualquer capacidade de avaliar o parênquima cerebral, metástases ou hipertensão intracraniana.
• E (Incorreta): A síndrome do desfiladeiro torácico decorre da compressão mecânica do plexo braquial e dos vasos subclávios no espaço cervicotorácico, manifestando-se por dor, parestesia e déficit motor no membro superior, palidez ou edema do braço, não tendo relação fisiopatológica com cefaleia holocraniana nem com nódulos parenquimatosos pulmonares.