Questão 37 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: C.

A paciente apresenta Doença Renal do Diabetes (Nefropatia Diabética) em estágio avançado (DRC G3b com TFGe de 38 mL/min/1,73m² e macroproteinúria expressiva de 1,9 g/24h - estágio A3), associada a pressão arterial elevada de 140x90 mmHg.

Metas Pressóricas e Terapia de Escolha:

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica com albuminúria/proteinúria clinicamente significativa, as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) e American Diabetes Association (ADA) estabelecem como meta de PA valores < 130/80 mmHg (ou PA sistólica < 120 mmHg segundo KDIGO se tolerada), tornando obrigatória a intervenção farmacológica anti-hipertensiva.

O pilar farmacológico e a primeira linha mandatória para o tratamento de pacientes diabéticos com proteinúria/albuminúria são os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):

• Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) (ex.: enalapril, ramipril, lisinopril); OU
• Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II (BRA) (ex.: losartana, valsartana, candesartana).

(Nota: nunca devem ser combinados entre si devido ao risco aumentado de hipercalemia e piora aguda da função renal).

Mecanismo de Nefroproteção: A angiotensina II promove constrição preferencial da arteríola glomerular eferente, gerando hipertensão capilar intraglomerular e hiperfiltração mecânica, que lesam os podócitos e aceleram a glomeruloesclerose diabética. O IECA ou BRA bloqueia essa ação, dilatando a arteríola eferente, o que resulta na redução imediata da pressão hidrostática intraglomerular, queda expressiva da proteinúria e desaceleração progressiva da perda de função renal a longo prazo.

Segurança na DRC G3b (TFGe 38 mL/min): Uma TFGe de 38 mL/min NÃO é contraindicação para o início de IECA ou BRA. Pelo contrário, é exatamente nesse grupo de alto risco de progressão para diálise que o benefício nefroprotetor e cardiovascular é mais robusto. Deve-se dosar a creatinina e o potássio sérico 1 a 2 semanas após o início: aumentos de creatinina de até 30% em relação ao basal são hemodinamicamente esperados e não justificam a suspensão do fármaco.

Análise dos distratores:

• A: A PA de 140x90 mmHg está nitidamente acima da meta recomendada (< 130x80 mmHg) para pacientes com nefropatia diabética proteinúrica.
• B: Os diuréticos (como tiazídicos ou de alça) auxiliam no controle volêmico e potencializam os anti-hipertensivos, mas não são a droga preferencial de primeira linha para redução específica de proteinúria e proteção intraglomerular.
• D: Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos dilatam preferencialmente a arteríola aferente, o que pode até manter ou elevar a pressão intraglomerular se a PA não for adequadamente reduzida, não possuindo propriedade antiproteinúrica primária comparável aos inibidores do SRAA.
• E: A redução da filtração glomerular para 38 mL/min não é contraindicação; o uso do IECA/BRA deve ser encorajado sob monitorização de função renal e potássio.