Questão 38 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: B.

A paciente é uma mulher jovem de 35 anos que apresenta um quadro agudo e altamente sugestivo de Tromboembolismo Pulmonar (TEP): dispneia súbita, dor torácica pleurítica e hemoptise, acompanhados de taquicardia (FC 110 bpm), taquipneia e hipoxemia em ar ambiente (SatO2 92%). Apresenta múltiplos fatores de risco trombóticos maiores (uso de contraceptivo oral combinado, tabagismo e fratura com imobilização recente de membro inferior por 2 semanas). Pelo escore de Wells (taquicardia = 1,5; cirurgia/imobilização recente = 1,5; hemoptise = 1,0; diagnóstico de TEP mais provável que outro = 3,0; total = 7,0 pontos), a paciente enquadra-se em alta probabilidade clínica pré-teste para TEP.

A questão solicita os exames necessários para cumprir simultaneamente duas finalidades essenciais no pronto-socorro: 1) Confirmação Diagnóstica e 2) Estratificação de Risco Prognóstico.

1. Confirmação Diagnóstica:

• Em pacientes com probabilidade intermediária a alta de TEP, o exame padrão-ouro não invasivo e método de escolha de primeira linha é a Angiotomografia Computadorizada de Tórax com contraste venoso (Angio-TC de tórax). Ela permite visualização direta das falhas de enchimento endoluminais na árvore arterial pulmonar com elevada sensibilidade e especificidade.
• Nota sobre o D-dímero: O D-dímero possui altíssimo valor preditivo negativo e serve exclusivamente para afastar TEP em pacientes de probabilidade baixa ou intermediária. Ele tem baixíssima especificidade, não confirma o diagnóstico e não serve para estratificar gravidade clínica.

2. Estratificação de Risco Prognóstico:

A paciente encontra-se hemodinamicamente estável (normotensa, PA 120x80 mmHg), afastando TEP de alto risco (maciço com choque/hipotensão). Todavia, é mandatória a estratificação entre risco intermediário versus risco baixo (conforme diretrizes da European Society of Cardiology - ESC e da American Thoracic Society - ATS), baseada na pesquisa de disfunção ventricular direita (VD) e injúria miocárdica:

• Ecocardiograma Transtorácico: Avalia morfologia e função sistólica do ventrículo direito (dilatação de VD, razão VD/VE > 0,9, hipocinesia da parede livre de VD com preservação apical — sinal de McConnell, retificação do septo interventricular e hipertensão pulmonar).
• Peptídeos Natriuréticos (BNP ou NT-proBNP): Marcadores bioquímicos de estiramento miocárdico e sobrecarga pressórica aguda das câmaras direitas. Níveis séricos elevados identificam disfunção ventricular e pior prognóstico.
• Troponina sérica: Marcador de necrose de miócitos sob isquemia por sobrecarga aguda de VD.

Dessa forma, a Angio-TC de tórax resolve com precisão o diagnóstico, enquanto o ecocardiograma e a dosagem de BNP executam a estratificação de risco de sobrecarga hemodinâmica de ventrículo direito (Alternativa B).

Análise dos distratores:

• A e C: O D-dímero não fecha diagnóstico confirmatório nem estratifica o risco hemodinâmico do tromboembolismo pulmonar já suspeito em paciente com alta probabilidade.
• D: O pico de fluxo expiratório e a gasometria isolados avaliam a asma prévia, negligenciando a investigação do quadro trombótico agudo deflagrado com hemoptise e dor pleurítica.
• E: A cintilografia V/Q é exame de segunda linha (indicado somente se alergia grave a iodo ou lesão renal aguda grave com contraindicação a contraste iodado) e o ECG isoladamente não quantifica a disfunção do ventrículo direito.