Questão 42 — UNIFESP 2020
Mulher, 78 anos de idade, chega à Unidade de Pronto Atendimento bastante agitada, acompanhada pela família. Está assustada, com discurso confuso e não consegue explicar o motivo de seu medo. Durante a consulta, fica progressivamente menos colaborativa, recusando-se a conversar. A família nega doença psiquiátrica prévia e relata que a alteração de comportamento começou na noite anterior. A paciente passou a noite agitada e dormiu apenas às 05:00h da manhã. Acordou mais tranquila, porém menos ativa que o usual, preferindo ficar deitada, sem muito apetite. Não conseguiu realizar as atividades domésticas usuais. Ao entardecer, começou a ficar agitada novamente. Exame físico: regular estado geral, descorada ++/IV, desidratada +/IV, anictérica, acianótica. FC = 110 bpm, PA = 150X95 mm/Hg, T = 37,8ºC. Exame físico dificultado pela falta de colaboração da paciente, com dor difusa à palpação do abdome. Apresenta odor forte na roupa. Qual é a hipótese diagnóstica e conduta inicial?
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Alternativa Correta: D.
A paciente idosa apresenta um quadro clínico clássico de delirium (estado confusional agudo), caracterizado por:
- Instalação Aguda e Curso Flutuante: início abrupto há menos de 24 horas, com sonolência/hipoatividade diurna e exacerbação acentuada da agitação no período vespertino/noturno (fenômeno de sundowning ou piora crepuscular), além de prejuízo proeminente na atenção e desorientação.
- Causa Orgânica Subjacente: O delirium é invariavelmente secundário a um fator precipitante orgânico sistêmico em um encéfalo vulnerável. Os achados de estado subfebril (37,8°C), taquicardia (FC = 110 bpm), dor à palpação abdominal, desidratação e odor fétido nas vestes sugerem fortemente infecção do trato urinário (ITU) associada à incontinência/retenção urinária ou foco infeccioso intra-abdominal.
Conduta Inicial no Delirium:
- Investigação Etiológica Imediata: O tratamento mais importante e resolutivo do delirium é identificar e tratar a doença de base. Deve-se proceder à solicitação de hemograma, perfil metabólico/eletrolítico, função renal, glicemia, urinálise tipo I e urocultura, além de imagem de crânio para afastar acometimento de SNC.
- Controle Farmacológico da Agitação Grave: Embora intervenções não farmacológicas (ambiente iluminado, silencioso, presença de familiares) sejam o esteio inicial, quadros de agitação psicomotora intensa que coloquem em risco a paciente e a equipe ou impeçam o cuidado exigem contenção química com antipsicóticos típicos de alta potência em dose baixa, sendo o haloperidol (0,5 mg a 2 mg por via oral ou parenteral) a droga de escolha.
Contraindicação dos Benzodiazepínicos: O uso de benzodiazepínicos (como o diazepam) é terminantemente contraindicado no manejo do delirium (salvo na síndrome de abstinência alcoólica ou por sedativos), pois piora a desorientação cognitiva, induz reação paradoxal e aumenta os riscos de broncoaspiração, depressão respiratória e quedas.
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