Questão 47 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: C.

O caso clínico exige a correlação entre a patologia benigna uterina, a repercussão sobre a fertilidade e a urgência reprodutiva relacionada à idade materna:

• Fator Cronológico Reprodutivo: A paciente possui 40 anos de idade e é nuligesta com desejo reprodutivo imediato. A partir dos 35 anos, e mais intensamente aos 40 anos, ocorre uma queda exponencial da fertilidade decorrente do esgotamento da reserva ovariana e do aumento de aneuploidias oocitárias. Qualquer intervenção eletiva que imponha adiamento de gestação por vários meses (tempo cirúrgico, cicatrização miometrial ou bloqueio farmacológico) é danosa ao prognóstico reprodutivo.
• Características do Nódulo Miomatoso: A ultrassonografia transvaginal demonstra um útero discretamente aumentado (120 cm³) com ecotextura heterogênea e espessamento da zona juncional (sinais ecográficos de adenomiose) associados a um nódulo intramural de 3,0 cm (FIGO 4 ou 5), sem qualquer distorção da cavidade endometrial (eco endometrial fino, regular e preservado de 5,0 mm). Segundo as diretrizes da FEBRASGO, ASRM e FIGO, miomas intramurais menores que 4 a 5 cm sem invasão ou distorção da cavidade endometrial não apresentam indicação cirúrgica profilática, pois não reduzem de forma demonstrável as taxas de gestação espontânea e o procedimento cirúrgico acrescenta riscos de sinéquias intrauterinas, aderências pélvicas e risco de rotura uterina em futura gestação.
• Manejo Medicamentoso Não Hormonal dos Sintomas: Como a paciente está tentando engravidar ativamente, o uso de contraceptivos hormonais combinados, progestagênios ou SIU-LNG é inviável por seu mecanismo anovulatório/contraceptivo. Dessa forma, a terapêutica de primeira linha para controle do sangramento menstrual excessivo e da dismenorreia consiste no uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) restrito aos dias de sangramento menstrual. Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas vasodilatadoras endometriais (como a PGE2 e PGI2), promovendo hemostasia e redução de até 30% a 50% do fluxo menstrual sem interferir na ovulação ou dificultar a concepção.

Análise dos Distratores:

• A: A miomectomia laparoscópica não é indicada para miomas intramurais pequenos sem alteração intracavitária e acarretaria espera mínima de 3 a 6 meses para cicatrização miometrial antes de liberar tentativas de gestação.
• B: A embolização de artérias uterinas (EAU) é formalmente contraindicada em mulheres com desejo reprodutivo futuro pelo risco de necrose endometrial difusa, insuficiência ovariana prematura, descolamento prematuro de placenta e restrição de crescimento fetal.
• D: A histeroscopia cirúrgica é indicada exclusivamente para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2), sendo incapaz de atingir nódulos estritamente intramurais.
• E: O uso de análogo de GnRH associado à cirurgia acrescenta meses de hipoestrogenismo e atraso reprodutivo crítico aos 40 anos.