Questão 58 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: A.

A questão descreve uma parturiente a termo (38 semanas) em trabalho de parto espontâneo sem analgesia de neuroeixo (bloqueio peridural), com vitalidade fetal normal e mantida (frequência cardíaca fetal de 136 bpm estável durante e após as contrações uterinas — Categoria I do NICHD). Contudo, a paciente está em período expulsivo há 4 horas, com o feto em apresentação cefálica fletida, variedade de posição occipito-púbica (OP) e em plano +3 de De Lee.

1. Definição de Período Expulsivo Prolongado (Distocia de Período Expulsivo):

• De acordo com os consensos da FIGO, ACOG e NICE, os limites fisiológicos máximos para o segundo estágio (período expulsivo) do trabalho de parto são:

• Nulíparas sem bloqueio neuraxial: até 2 horas (podendo estender-se a 3 horas se houver progresso documentado);

• Nulíparas com bloqueio neuraxial: até 3 horas (tolerando até 4 horas com progresso contínuo);

• Multíparas: 1 hora sem analgesia e 2 horas com analgesia.

• No caso em tela, a paciente não recebeu bloqueio neuraxial e já completou 4 horas de período expulsivo, configurando inequivocamente período expulsivo prolongado (parada de descida).

2. Afastamento de Desproporção Cefalopélvica (DCP) Absoluta:

• Na DCP absoluta, o polo cefálico fetal é incapaz de transpor o estreito superior ou médio da pelve materna, permanecendo em planos altos (planos negativos ou plano 0 de De Lee), frequentemente com acentuada sobreposição óssea (cavalgamento) e formação de bossa serossanguínea exuberante.

• O polo cefálico no plano +3 de De Lee já ultrapassou o estreito superior, o estreito médio (espinhas isquiáticas) e alcançou o assoalho pélvico no estreito inferior, o que descarta totalmente DCP absoluta.

3. Conduta Obstétrica Apropriada:

• As condições para parto vaginal operatório (instrumental) estão plenamente preenchidas:

• Dilatação cervical total (10 cm);

• Membranas ovulares rotas;

• Apresentação cefálica fletida baixa (+3 de De Lee, abaixo das espinhas isquiáticas);

• Variedade de posição direta conhecida (Occipito-Púbica — OP);

• Pelve materna adequada e bexiga vazia.

• Indicar cesariana nessa situação é contraproducente: retirar uma cabeça fetal profundamente insinuada e impactada no assoalho pélvico (+3 de De Lee) por histerotomia abdominal é tecnicamente desafiador, elevando expressivamente os riscos de laceração histerotômica para os vasos uterinos, hematomas do ligamento largo e asfixia fetal (síndrome da cabeça impactada). A resolução mais rápida e segura é o parto vaginal operatório (fórceps de alívio como Simpson-Braun ou vácuo-extrator).

Análise detalhada das alternativas:

• Alternativa A (Correta): Corresponde rigorosamente ao diagnóstico clínico (período expulsivo prolongado) e à conduta preconizada (parto vaginal instrumental operatório).

• Alternativa B (Incorreta): Uma duração de 4 horas em paciente sem bloqueio ultrapassa em muito a normalidade, configurando inércia expulsiva e distocia de progressão.

• Alternativa C (Incorreta): A cesariana em plano +3 apresenta morbidade materna muito superior à do fórceps baixo, devendo ser evitada.

• Alternativas D e E (Incorretas): O feto no plano +3 de De Lee já insinuou e desceu quase completamente pela pelve, tornando conceitualmente incorreto o diagnóstico de desproporção cefalopélvica absoluta.