Questão 77 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: D.

O quadro clínico é representativo de celulite pré-septal (periorbitária) com crosta melicérica/purulenta (impetigo secundário) após picada de inseto em pré-escolar de 3 anos hígido e em bom estado geral.

Diagnóstico Diferencial e Conduta Terapêutica:

• Diferenciação Crítica: Celulite Pré-Septal vs. Celulite Orbitária (Pós-Septal):
  • Celulite Pré-Septal: Infecção restrita aos tecidos moles anteriores ao septo orbitário (pálpebras e derme periocular). Caracteriza-se por eritema e edema palpebral, sem acometimento dos conteúdos da órbita. Ao exame físico, o paciente apresenta motilidade ocular extrínseca totalmente preservada e indolor, reflexos fotomotores normais, acuidade visual mantida e ausência de proptose.
  • Celulite Orbitária: Infecção profunda que ultrapassa o septo orbitário (geralmente secundária a sinusite etmoidal). Cursa com dor à movimentação ocular, proptose, oftalmoplegia (limitação de movimentos oculares), quemose, hiperemia conjuntival intensa e eventual queda da acuidade visual, exigindo internação urgente e antibioticoterapia venosa.
• Etiologia e Escolha Antimicrobiana: Na celulite pré-septal decorrente de trauma cutâneo local (como escoriação ou picada de pernilongo infectada), os agentes etiológicos hegemônicos são o Staphylococcus aureus (sensível à meticilina) e o Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A).
• Tratamento de Escolha: Em crianças com mais de 1 ano, afebris, ativas e em ótimo estado geral, o tratamento é conduzido em nível ambulatorial por via oral. A droga padrão-ouro de primeira escolha é uma cefalosporina de primeira geração, como a cefalexina oral (50 a 100 mg/kg/dia fracionada de 6 em 6 horas) ou amoxicilina-clavulanato, oferecendo excelente biodisponibilidade e cobertura eficaz contra S. aureus e S. pyogenes.

Justificativa dos Distratores:

• Alternativa A incorreta: A amoxicilina isolada não apresenta estabilidade contra as penicilinases estafilocócicas, que são produzidas por mais de 90% das cepas de Staphylococcus aureus comunitárias.
• Alternativa B incorreta: A penicilina G benzatina é ineficaz no tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus produtor de beta-lactamase.
• Alternativa C incorreta: A ceftriaxona é um betalactâmico de terceira geração de uso parenteral, reservado para lactentes jovens (< 1 ano), pacientes toxemiados ou casos de celulite orbitária com risco de disseminação para o seio cavernoso.
• Alternativa E incorreta: A azitromicina não é primeira linha em infecções bacterianas superficiais estafilocócicas/estreptocócicas devido aos níveis substanciais de resistência bacteriana no Brasil.