Questão 79 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: D.

O caso clínico avalia o controle da asma e a tomada de decisão terapêutica em um escolar de 8 anos (faixa etária de 6 a 11 anos) em uso de corticoide inalatório (CI) em baixa dose (dipropionato de beclometasona 100 mcg/dia, correspondente ao Step 2 da Global Initiative for Asthma - GINA).

Avaliação do Controle Clínico (Critérios GINA):

Na avaliação das últimas 4 semanas, consideram-se quatro parâmetros essenciais:

1. Sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana? (Sim: tosse e chiado 2 a 3 vezes/semana).
2. Despertares noturnos decorrentes da asma? (Sim: tosse à noite 1 vez/semana).
3. Necessidade de broncodilatador de alívio/resgate mais de 2 vezes por semana? (Sim: 2 a 3 vezes/semana).
4. Limitação de atividades físicas diárias? (Não referida).

Com 2 a 3 parâmetros positivos, a asma é estratificada como parcialmente controlada.

Conduta e Regra de Ouro do Manejo da Asma:

• Verificação Pré-Escalonamento (Princípio Fundamental): Antes de promover qualquer aumento de dose ou associação medicamentosa (step-up), o médico deve obrigatoriamente investigar e intervir em três domínios críticos:
  • Adesão real ao tratamento: Verificar se a família está realmente administrando a medicação diariamente.
  • Técnica inalatória: Checar se a criança utiliza o dispositivo corretamente (com espaçador valvulado apropriado para a idade e técnica de inalação adequada). Falhas técnicas são a causa número um de ausência de controle.
  • Comorbidades e exposições ambientais: Pesquisar e tratar rinite alérgica não controlada, sinusopatia crônica, refluxo gastroesofágico, além de exposição domiciliar a alérgenos e tabagismo passivo.
• Escalonamento Terapêutico (Step 3 para 6 a 11 anos): Caso a técnica, adesão e comorbidades tenham sido checadas e otimizadas e o paciente mantenha sintomas parciais, o passo terapêutico subsequente preconizado é dobrar a dose do corticoide inalatório para dose intermediária (beclometasona 200 mcg/dia) ou associar beta-2-agonista de longa duração (CI + LABA em baixa dose).

Justificativa dos Distratores:

• Alternativa A incorreta: A indicação de corticoide oral por 5 a 7 dias aplica-se exclusivamente a crises asmáticas agudas com queda de pico de fluxo e broncoespasmo moderado a grave, e não a consultas rotineiras de manutenção ambulatorial.
• Alternativa B incorreta: Salto abrupto para CI em dose alta (400 mcg) associado a LABA, antileucotrieno e xantinas representa polifarmácia excessiva; xantinas (teofilina) apresentam estreita faixa terapêutica e alto risco de toxicidade arritmogênica e neurológica em crianças.
• Alternativas C e E incorretas: Prescrever corticoide sistêmico oral contínuo diário é um erro iatrogênico grave, reservado unicamente a raríssimos pacientes refratários de Step 5 acompanhados em centros terciários, devido aos riscos severos de parada de crescimento linear, osteoporose e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.