Questão 80 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: B.

Trata-se de gestante no terceiro trimestre (35 semanas), secundigesta com cesárea anterior (fator de risco determinante), apresentando hemorragia da segunda metade da gestação com características patognomônicas de placenta prévia.

Diagnóstico Clínico e Diagnóstico Diferencial:

• Quadro Clínico da Placenta Prévia: O sangramento é caracterizado pela mnemônica clássica: é vermelho vivo rutilante, indolor, de início súbito, recidivante (a paciente já tivera episódios semelhantes com 29 e 31 semanas), com tônus uterino normal (útero relaxado, sem hipertonia) e ausência de contrações uterinas. O batimento cardíaco fetal (BCF) habitualmente mantém-se preservado (FCF 140 bpm), pois o feto não sofre sofrimento hipóxico precoce. O toque vaginal é terminantemente contraindicado pelo risco de deslocamento do tecido placentário e hemorragia exsanguinante.
• Diferenciação com Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): No DPP, o sangramento é vermelho escuro com coágulos, associado a dor abdominal súbita intensa, hipertonia uterina ('útero de madeira') e frequência cardíaca fetal alterada (sofrimento fetal agudo com desacelerações e bradicardia).

Conduta Obstétrica na Hemorragia Grave:

• A paciente apresenta repercussão hemodinâmica materna evidente: PA limítrofe/hipotensa (90 x 60 mmHg), taquicardia materna compensatória (FC 110 bpm) e sangramento ativo volumoso com coágulos ao exame especular.
• Pilares do Manejo:
  1. Estabilização hemodinâmica imediata: Obtenção de dois acessos venosos calibrosos, expansão volêmica vigorosa com cristaloides aquecidos, solicitação de tipagem sanguínea, reserva e transfusão de concentrado de hemácias se necessário.
  2. Resolução imediata da gestação por via alta (cesariana): A instabilidade hemodinâmica materna ou o sangramento ativo volumoso contraindicam a conduta conservadora/expectante em qualquer idade gestacional. Com 35 semanas e sangramento volumoso instabilizante, a cesariana de emergência é mandatória para salvar o binômio materno-fetal.

Justificativa dos Distratores:

• Alternativa A incorreta: A rotura de seio marginal causa sangramento periparto súbito e de pequena monta, sem a clássica história de sangramentos prévios repetidos nas semanas 29 e 31, e a conduta perante choque hipovolêmico não pode ser o repouso.
• Alternativa C incorreta: Corticoterapia e repouso (conduta expectante) só são admitidos quando a mãe está completamente estável, sem sangramento ativo e em idade precoce (< 34 semanas). Na vigência de instabilidade e sangramento contínuo, insistir no repouso culmina em choque hipovolêmico irreversível e morte fetal.
• Alternativa D incorreta: O útero sem contrações e com tônus normal associado à vitalidade fetal preservada exclui o quadro de descolamento prematuro de placenta.
• Alternativa E incorreta: A indução do parto vaginal na suspeita de placenta prévia sangrante pode desencadear rotura dos cotilédones placentários e exsangüinação catastrófica durante a dilatação do colo uterino.