Questão 81 — UNIFESP 2020

Alternativa Correta: D.

Quadro Clínico e Critérios de Roma IV:

O paciente apresenta o quadro clássico de constipação intestinal funcional com incontinência fecal por retenção (também denominada encoprese retentiva ou escape fecal por transbordamento / soiling). O quadro preenche com precisão os critérios diagnósticos de Roma IV para constipação funcional em crianças maiores de 4 anos de idade (presença de pelo menos dois critérios por no mínimo 1 mês):

• Frequência evacuatória reduzida (evacuações a cada 4 a 5 dias; critério ≤ 2 evacuações por semana);
• Histórico de dor, esforço defecatório intenso e fezes de grande calibre que chegam a entupir o vaso sanitário;
• Comportamento manifesto de retenção fecal ("prende as pernas quando tem vontade de evacuar");
• Incontinência fecal involuntária diária borrando as roupas íntimas (critério ≥ 1 episódio por semana);
• Presença de fecaloma palpável em hipogástrio ao exame físico abdominal;
• Ampola retal ampla dilatada e repleta de fezes acumuladas ao toque retal, com tônus esfincteriano preservado (normotônico).

Fisiopatologia do Escape Retentivo e Impacto Psicossocial:

O mecanismo fisiopatológico inicia-se com a retenção voluntária ou involuntária de fezes motivada pelo medo da dor à evacuação (frequentemente precipitada por fissuras anais ou evacuações dolorosas prévias). A permanência prolongada das fezes no cólon distal e no reto promove reabsorção contínua de água pela mucosa, compactando fezes volumosas e endurecidas (fecalomas). A distensão crônica da ampola retal reduz a sensibilidade elástica dos mecanorreceptores locais ao estiramento, atenuando o reflexo retoanal inibitório e a sensação de urgência evacuatória. Com a ampola cronicamente impactada, o bolo fecal recém-chegado do cólon proximal, de consistência líquida ou semilíquida, contorna passivamente as fezes retidas e escorre pelo canal anal sem que a criança perceba ou consiga conter (pseudo-diarreia de transbordamento). Este escape fecal involuntário borra as roupas íntimas e costuma ser incorretamente interpretado por familiares e educadores como diarreia ou falta de higiene, desencadeando repreensões, severo constrangimento emocional, isolamento social, agressividade reativa e absenteísmo escolar decorrente de bullying.

Diagnóstico Diferencial (Análise dos Distratores):

• Alternativa A (Incorreta): A incontinência fecal orgânica por lesão de esfíncter decorre de antecedentes de traumatismos anorretais graves, lacerações obstétricas, pós-operatório de anomalias anorretais ou afecções neurológicas como espinha bífida, mielomeningocele e disrafismos espinhais. Em tais circunstâncias, o toque retal revelaria hipotonia ou atonia esfincteriana franca, e não um esfíncter normotônico como expressamente verificado no caso.
• Alternativa B (Incorreta): O termo encoprese é meramente descritivo para qualquer eliminação fecal em locais inapropriados em crianças com mais de 4 anos de idade. A terminologia diagnóstica atualizada e recomendada pelos consensos internacionais de gastroenterologia pediátrica (Roma IV, NASPGHAN e ESPGHAN) é constipação funcional com incontinência fecal retentiva, a qual especifica tanto a doença causal quanto o mecanismo fisiopatológico associado.
• Alternativa C (Incorreta): O megacólon congênito (Doença de Hirschsprung) caracteriza-se por aganglionose dos plexos mioentéricos a partir do esfíncter anal interno. Manifesta-se tipicamente no período neonatal por atraso na eliminação de mecônio (> 48 horas de vida), distensão abdominal progressiva, vômitos biliosos e déficit de ganho pondoestatural. Ao toque retal, a ampola retal está tipicamente VAZIA e espástica, ocorrendo eliminação explosiva de gases e fezes fétidas logo após a descompressão digital.
• Alternativa E (Incorreta): A displasia neuronal intestinal é uma malformação congênita rara do sistema nervoso entérico que provoca dismotilidade grave, vômitos e constipação intratável com início nos primeiros meses de vida, sem a história clássica de comportamento retentivo postural e mantendo desenvolvimento pondoestatural normal (P50).