Questão 17 — UNIFESP 2021

Alternativa Aceita como Correta pela Banca: C, D.

Esta questão teve gabarito duplo oficial (C e D) reconhecido e deferido pela banca examinadora da UNIFESP após a fase de recursos, em virtude da coexistência de duas abordagens descritas na literatura obstétrica internacional para o terceiro período do parto (dequitação ou secundamento): o manejo ativo e o manejo fisiológico/expectante.

Fisiopatologia e Definição Temporal da Retenção Placentária:

Normalmente, o descolamento e a expulsão placentária ocorrem dentro de 10 a 15 minutos após a saída do feto:

• Sob manejo ativo do terceiro estágio: Consiste na administração profilática de 10 UI de ocitocina intramuscular logo após a exteriorização fetal, tração controlada do cordão umbilical (manobra de Brandt-Andrews) com contra-tração suprapúbica e massagem uterina. Nesse modelo, mais de 98% das placentas são dequitadas em até 30 minutos. Assim, diretrizes contemporâneas como NICE, FIGO e FEBRASGO definem retenção placentária quando decorridos mais de 30 minutos do nascimento. Nesses termos, passados 40 minutos sem expulsão, a conduta preconizada é encaminhar a paciente para extração manual da placenta em ambiente cirúrgico sob adequada analgesia/anestesia (preferencialmente bloqueio espinhal/raquianestesia), sob técnica asséptica e cobertura antibiótica profilática. Essa linha fundamenta a Alternativa C;
• Sob manejo expectante/fisiológico do terceiro estágio: Em partos nos quais não se utilizaram uterotônicos profiláticos imediatos (ou quando a placenta não se exterioriza, porém a puérpera permanece clinicamente assintomática, com útero contraído e sem sangramento vaginal ativo excessivo), referências clássicas (incluindo manuais históricos da Organização Mundial da Saúde e tratados tradicionais de obstetrícia) descrevem que o diagnóstico de retenção só se estabelece formalmente após 60 minutos (1 hora) do parto. Nessa perspectiva, aos 40 minutos de estabilidade clínica absoluta e ausência de hemorragia, a conduta expectante continuada até completar 1 hora ainda é aceita antes de procedimentos invasivos intrauterinos. Essa vertente fundamenta a Alternativa D.

Análise dos distratores:

• A. Anticoagulação profilática e curagem uterina: Incorreta e perigosa. Prescrever anticoagulação em um contexto de retenção placentária é contraindicação absoluta pelo risco altíssimo de exacerbar sangramento e desencadear hemorragia pós-parto refratária.
• B. Tração vigorosa do cordão e infusão de ocitocina: Incorreta e proscrita. A tração vigorosa ou intempestiva do cordão umbilical, especialmente se o útero estiver relaxado ou a placenta aderida, predispõe à complicação obstétrica catastrófica de rotura/avulsão do cordão e, pior ainda, à inversão uterina aguda, emergência médica com choque neurogênico e hemorrágico grave.