Questão 23 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: B.

Diante da identificação de um componente monoclonal expressivo (pico monoclonal de 3,0 g/dL na fração gama, caracterizado como IgG kappa) em um idoso de 71 anos com fadiga, o principal objetivo clínico imediato é diferenciar entre Mieloma Múltiplo (MM) sintomático, Mieloma Múltiplo Smoldering (indolente) e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI / MGUS).

Critérios Diagnósticos e Investigação Inicial:

• Avaliação de Lesão de Órgão-Alvo (Critérios CRAB): É mandatória a pesquisa imediata de disfunções orgânicas atribuíveis à proliferação clonal de plasmócitos:
  • C (Hipercalcemia): Dosagem de cálcio sérico (ou cálcio iônico/corrigido pela albumina).
  • R (Insuficiência Renal): Dosagem de creatinina sérica e cálculo da taxa de filtração glomerular (a nefropatia por cilindros de cadeias leves é frequente).
  • A (Anemia): Hemograma completo (a fadiga do paciente pode decorrer de anemia normocítica e normocrômica secundária à infiltração medular).
  • B (Lesões Ósseas líticas): Avaliação por radiografias simples do esqueleto ou, preferencialmente, TC de baixa dose de corpo inteiro / RM / PET-CT.
• Avaliação da Medula Óssea (Mielograma): O aspirado de medula óssea (mielograma) é fundamental na avaliação inicial para quantificar a porcentagem de plasmócitos clonais (ponto de corte diagnóstico de plasmocitose medular ≥ 10%).
• Avaliação Hepática: Como o paciente possui história prévia de hepatite autoimune em terapia imunossupressora contínua (azatioprina e prednisona), avaliar a função hepática é essencial no mesmo tempo para descartar descompensação hepática, avaliar toxicidade medicamentosa e assegurar o manejo clínico global.

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): A biópsia com imuno-histoquímica fornece dados sobre o estroma e arquitetura medular, mas solicitá-la de forma isolada sem o perfil de triagem laboratorial bioquímica (CRAB) atrasa a detecção de emergências metabólicas (como hipercalcemia e uremia).
• C (Incorreta): Elastografia e biópsia hepática são métodos de avaliação estrutural do parênquima hepático que não possuem indicação de urgência no contexto da investigação de paraproteinemia monoclonal.
• D (Incorreta): A dosagem de albumina sérica e β2-microglobulina é empregada no escore prognóstico e estadiamento (International Staging System - ISS e R-ISS) de pacientes que já tiveram o diagnóstico definitivo de mieloma múltiplo estabelecido, não constituindo a ferramenta primária para comprovar lesão de órgão-alvo ou infiltração clonal medular no primeiro momento.