Questão 25 — UNIFESP 2021
Durante atividade na UBS, você se depara com dois pacientes com astenia há 2 semanas e anemia grave. Paciente 1: homem de 19 anos de idade, Hb = 8,4 g/dL (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 104 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 940 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3 ), neutrófilos = 210 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%) e plaquetas 22.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3 ). Paciente 2: homem de 68 anos de idade, Hb = 9,4 g/dL (VR: 13,5 – 17,5 g/dL), VCM = 94 gL (VR: 80 – 96 gL), leucócitos = 220.000 mm3 (VR: 3.000 – 10.000 mm3 ), neutrófilos = 4.500 mm3 (VR: 1.800 – 7.800 mm3 56%), linfócitos = 215.000 mm3 (VR: 900 – 2.900 mm3 ) e plaquetas = 62.000 mm3 (VR: 150.000 – 450.000 mm3). Qual paciente deve ter prioridade no encaminhamento para a unidade de urgência e por qual motivo?
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Alternativa Correta: D.
A triagem e priorização clínica entre os dois pacientes em uma Unidade Básica de Saúde baseia-se na avaliação do risco de morte iminente e estabilidade biológica:
- Paciente 1 (Jovem de 19 anos): Apresenta um quadro agudo de pancitopenia severa (leucócitos totais = 940/mm³, plaquetas = 22.000/mm³ e Hb = 8,4 g/dL). O dado mais alarmante e determinante de gravidade imediata é a neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos = 210/mm³, muito inferior a 500/mm³ e próxima do limiar de agranulocitose / neutropenia muito grave < 200/mm³). Pacientes com esse nível de neutropenia têm risco altíssimo de desenvolver sepse fulminante, bacteremia por translocação bacteriana intestinal e choque séptico em questão de poucas horas com qualquer infecção incipiente (risco de neutropenia febril). Adicionalmente, a plaquetopenia de 22.000/mm³ confere risco iminente de sangramento espontâneo de mucosas e do sistema nervoso central. Este paciente exige encaminhamento de urgência prioritário e imediato para internação em ambiente hospitalar com isolamento protetor, investigação de falência medular (como aplasia de medula ou leucemia aguda) e suporte hemoterápico.
- Paciente 2 (Idoso de 68 anos): O hemograma é característico de uma síndrome linfoproliferativa crônica, tipicamente a Leucemia Linfocítica Crônica (LLC), marcada por hiperleucocitose às custas de linfocitose absoluta madura (215.000 linfócitos/mm³), com contagem de neutrófilos absolutamente preservada (4.500/mm³).
Fisiopatologia e Distratores:
- A (Incorreta): Embora a hemoglobina do Paciente 1 seja de 8,4 g/dL, a anemia moderada isolada em um jovem de 19 anos sem instabilidade hemodinâmica não é o fator primordial de encaminhamento de urgência; a neutropenia grave e o risco infeccioso agudo são as prioridades absolutas.
- B e C (Incorretas): Ao contrário dos blastos da Leucemia Mieloide Aguda (LMA) — que são grandes, rígidos e formam agregados intravasculares causando leucostase com insuficiência respiratória e neurológica em contagens > 100.000/mm³ —, os linfócitos da LLC são células maduras, pequenas e maleáveis. Logo, na LLC, mesmo contagens superiores a 200.000 a 400.000/mm³ não causam leucostase nem hiperviscosidade vascular de rotina. Além disso, a LLC tem baixo índice proliferativo e cinético, tornando a Síndrome de Lise Tumoral espontânea (sem terapia cito-redutora prévia) um evento extraordinariamente raro. Portanto, o Paciente 2 pode ter investigação ambulatorial especializada referenciada, sem ultrapassar a prioridade do Paciente 1.
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