Questão 26 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: D.

O paciente apresenta Torsades de Pointes (TdP) — uma forma específica de taquicardia ventricular polimórfica associada ao prolongamento patológico do intervalo QT —, precipitada no caso pelo uso concomitante de dois fármacos que sabidamente alargam o QT: a hidroxicloroquina e a azitromicina.

Abordagem Terapêutica Baseada na Estabilidade Hemodinâmica (Diretrizes ACLS / SBC / AHA):

• Paciente Instável (Hipotensão PA = 80/60 mmHg, choque, síncope ou angina): A prioridade máxima absoluta é a restauração imediata do ritmo por meio de choque elétrico não sincronizado (DESFIBRILAÇÃO ASSÍNCRONA) com 200 Joules (no caso de desfibrilador bifásico) ou carga máxima disponível (360 J se monofásico).
• Por que NÃO sincronizar (Cardioversão Sincronizada)? Na taquicardia ventricular polimórfica e no torsades de pointes, os complexos QRS variam continuamente em amplitude, eixo, polaridade e morfologia ("torção das pontas" em torno da linha isoelétrica). O cardioversor é incapaz de identificar e rastrear com segurança uma onda R consistente para sincronizar a descarga. Tentar realizar cardioversão sincronizada em ritmo polimórfico leva a atraso na liberação do choque ou disparo inadvertido sobre a onda T (fenômeno R sobre T), com alto risco de degeneração para Fibrilação Ventricular ou assistolia.
• Papel do Sulfato de Magnésio: O sulfato de magnésio IV (1 a 2 g diluídos em 50-100 mL de SG 5% infundidos em 10 a 15 minutos) é a droga de escolha farmacológica para suprimir os pós-potenciais precoces e estabilizar a membrana no torsades de pointes quando o paciente está estável hemodinamicamente, ou logo após a desfibrilação bem-sucedida para prevenir a recorrência da arritmia. Na vigência de instabilidade e hipotensão grave, a conduta elétrica imediata precede a farmacológica.
• Contraindicações Formais: Fármacos que prolongam a repolarização ventricular e o intervalo QT, como antiarrítmicos das classes IA (procainamida, quinidina) e III (amiodarona, sotalol), são estritamente contraindicados, pois agravam criticamente a arritmia.