Questão 32 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: D.

O caso clínico retrata um quadro típico de meningite crônica ou subaguda, definida pela persistência de cefaleia e sinais de irritação meníngea com duração superior a 4 semanas (ou sintomas progressivos por mais de 2 a 3 semanas):

1. Perfil liquórico de meningite crônica/subaguda:

• Pleocitose moderada (350 células/mm³, com predomínio linfocítico);
• Glicose normal (ou discretamente consumida);
• Bacterioscopia direta pelo método de Gram negativa para bactérias piogênicas comuns;
• Tomografia computadorizada de crânio sem lesões expansivas com efeito de massa ou hidrocefalia descompensada.

2. Etiologias infecciosas clássicas:

• Meningite tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis): Principal causa bacteriana de meningite crônica no Brasil. Cursa com acometimento preferencial das meninges da base encefálica, gerando cefaleia insidiosa, febre vespertina e paresia de nervos cranianos. O LCR revela padrão linfomonocitário com aumento de proteínas, podendo manter glicose em níveis normais a discretamente reduzidos nas fases iniciais.
• Neurocriptococose (Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii): Principal causa fúngica de meningoencefalite subaguda/crônica. Enquanto o C. neoformans atinge classicamente pacientes imunodeprimidos (como pessoas vivendo com HIV), o C. gattii acomete frequentemente indivíduos hígidos e imunocompetentes. Cursa com pleocitose linfocítica, pressão de abertura liquórica elevada e pesquisa direta por tinta da China (tinta nanquim) positiva em grande parte dos casos.
• Histoplasmose do SNC (Histoplasma capsulatum): Micose endêmica que, na forma disseminada ou neurológica primária, manifesta-se como meningite crônica linfocítica com hipoglicorraquia variável e hiperproteinorraquia.

Por que os demais agentes citados são improváveis:

• Paracoccidioides brasiliensis: Embora muito prevalente no Brasil, o acometimento neurológico (neuroparacoccidioidomicose) ocorre em menos de 10% das formas disseminadas e manifesta-se quase que exclusivamente como granulomas intraparenquimatosos ou lesões expansivas pseudotumorais (visíveis à TC/RM), e não como meningite linfocítica pura com TC normal. Além disso, o paciente é morador urbano e não tem histórico rural ou lesões cutâneo-mucosas.
• Coccidioides spp.: A coccidioidomicose é restrita geograficamente a regiões semiáridas com solo seco (nos EUA, desertos do sudoeste; no Brasil, caatinga do semiárido nordestino, em estados como Piauí, Ceará, Maranhão e Bahia). O paciente é natural e procedente de São Paulo, sem relato de viagens a essas áreas endêmicas.
• Sporothrix schenckii: Provoca esporotricose linfocutânea após inoculação traumática (ou arranhadura por gatos). O acometimento meníngeo é excepcional e restrito a portadores de imunodeficiência celular grave (aids terminal).
• Nocardia spp.: Bactéria gram-positiva filamentosa que ocasiona lesões focais parenquimatosas cerebrais (abscessos cerebrais únicos ou múltiplos com realce anelar de contraste), e não padrão meníngeo difuso com TC de crânio normal.

Portanto, tuberculose, criptococose e histoplasmose constituem as três principais hipóteses diagnósticas.