Questão 37 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: A.

As diretrizes de avaliação cardiovascular perioperatória (Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC, American College of Cardiology/American Heart Association - ACC/AHA e European Society of Cardiology - ESC) estabelecem de forma unânime e categórica que os pacientes que já se encontram em uso crônico prévio de betabloqueadores devem manter a medicação durante todo o período perioperatório (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B):

1. Manejo no dia da cirurgia:

O paciente deve ingerir sua dose habitual de betabloqueador na manhã do procedimento cirúrgico, acompanhada de pequena quantidade de água (poucos goles), e a medicação deve ser reintroduzida por via oral tão logo a dieta seja liberada no pós-operatório (ou substituída por formulação parenteral equivalente se houver íleo pós-operatório prolongado).

2. Fisiopatologia do Fenômeno de Rebote Adrenérgico:

O uso crônico de betabloqueadores induz um fenômeno farmacológico de regulação positiva (*up-regulation*) com aumento significativo do número e da densidade dos receptores beta-1 adrenérgicos nas membranas dos miócitos cardíacos. A suspensão pré-operatória (seja abrupta ou por redução empírica de dose) desmascara esses receptores superexpressos e hiper-reativos, expondo o miocárdio aos intensos picos de catecolaminas endógenas liberadas pelo estresse cirúrgico, dor e manipulação da via aérea. Isso culmina no fenômeno de rebote adrenérgico, caracterizado por:

• Taquicardia reflexa descontrolada e hipertensão arterial grave;
• Aumento substancial do consumo miocárdico de oxigênio (MVO2);
• Isquemia miocárdica silenciosa, infarto agudo do miocárdio perioperatório e arritmias ventriculares potencialmente letais;
• Elevação documentada da taxa de mortalidade perioperatória.

3. Diferenciação crítica com introdução *de novo*:

Não se deve confundir a manutenção do betabloqueador com a introdução aguda do fármaco. Conforme evidenciado pelo estudo POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation), o início abrupto de betabloqueador em altas doses poucas horas antes da cirurgia em pacientes que nunca o utilizaram está formalmente contraindicado pelo risco de bradicardia severa, hipotensão e acidente vascular encefálico. Entretanto, em pacientes já adaptados ao tratamento crônico, a manutenção ininterrupta é obrigatória e protetora.

Análise dos distratores:

• Alternativas B e C (Incorretas): Suspender a droga ou reduzir pela metade sua dose uma semana antes da intervenção induz descontrole pressórico e deflagra o temido efeito rebote adrenérgico durante a cirurgia.
• Alternativa D (Incorreta): A substituição por bloqueador dos canais de cálcio não tem qualquer respaldo clínico no preparo de colecistectomia eletiva e não previne o rebote gerado pela retirada súbita do betabloqueador.