Questão 39 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: C.

O caso clínico apresenta um paciente no pós-operatório imediato de cirurgia de correção de aneurisma da aorta toracoabdominal que manifesta a clássica Síndrome da Artéria Espinhal Anterior, determinando um infarto medular (isquemia medular aguda):

1. Fisiopatologia e Risco na Cirurgia da Aorta Toracoabdominal:

O reparo cirúrgico (aberto ou endovascular) da aorta toracoabdominal exige o clampeamento aórtico ou a cobertura de ramos intercostais e lombares vitais. A vascularização dos dois terços anteriores da medula espinal torácica baixa e lombar é suprida pela artéria espinhal anterior, que depende crucialmente do fluxo da Grande Artéria Radicular Anterior (Artéria de Adamkiewicz ou arteria radicularis magna). Esta artéria costuma originar-se de ramos intercostais esquerdos entre os níveis vertebrais T8 e L1. A interrupção temporária ou definitiva da perfusão desta artéria durante o ato cirúrgico precipita o infarto isquêmico do território da artéria espinhal anterior.

2. Correlação Anatomoclínica (Dissociação Sensitiva Clássica):

• Paraparesia/Paraplegia flácida bilateral: Resulta do infarto dos cornos anteriores da medula (motoneurônios inferiores) e dos tratos corticoespinhais laterais (motoneurônios superiores). Na fase aguda (choque medular), os reflexos estão abolidos e a resposta plantar encontra-se indiferente/ausente, evoluindo tardiamente para espasticidade e sinal de Babinski positivo.
• Hipoestesia térmica e dolorosa abaixo de T10: Decorre da necrose dos tratos espinotalâmicos laterais situados nas colunas anterolaterais da medula (que são supridas pela artéria espinhal anterior).
• Preservação das sensibilidades vibratória e posicional (propriocepção): Os funículos/colunas posteriores (fascículos grácil e cuneiforme) são vascularizados de forma independente pelas duas artérias espinhais posteriores, as quais recebem suprimento arterial colateral rico e permanecem pérvias. Essa discrepância clínica — perda da sensibilidade à dor e temperatura com preservação seletiva da propriocepção consciente e sensibilidade vibratória — define a dissociação sensitiva característica do infarto medular anterior.

Análise dos distratores:

• Alternativa A (Incorreta): A Síndrome de Brown-Séquard é decorrente de hemissecção medular (geralmente por trauma penetrante ou hérnia de disco lateralizada), cursando com perda motora e proprioceptiva ipsilaterais à lesão, associada à perda da sensibilidade termoalgésica contralateral, padrão completamente distinto do déficit motor e sensitivo bilateral e simétrico apresentado.
• Alternativa B (Incorreta): A Síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculoneuropatia aguda imunomediada desmielinizante ou axonal, precedida por infecção gastrointestinal ou respiratória, de evolução subaguda (ao longo de dias a semanas), com fraqueza flácida ascendente e hipo/arreflexia universal sem nível sensitivo troncular definido (como o nível em T10 observado).
• Alternativa D (Incorreta): A oclusão ou embolia arterial periférica de membros inferiores decorrente de manipulação aórtica causaria sinais óbvios de isquemia tecidual periférica aguda (dor lancinante no membro, extremidades pálidas/cianóticas e frias, pulsos distais ausentes e tempo de enchimento capilar lentificado), e não um nível sensitivo medular dermátomo-dependente em T10 com preservação proprioceptiva e pulsos presentes.