Questão 78 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: C.

A paciente de 7 anos apresenta quadro inaugural de Diabetes Mellitus Tipo 1 que descompensou com Cetoacidose Diabética (CAD) grave, definida pela presença de hiperglicemia (588 mg/dL), acidose metabólica de ânion-gap elevado com pH < 7,20 (pH 7,13) e bicarbonato sérico < 15 mEq/L (HCO3 5,0 mEq/L), associada à respiração acidótica de Kussmaul (taquidispneia) e desidratação.

O Manejo Crítico do Potássio na CAD:

• Depleção Corporal Total de Potássio: Na CAD ocorre perda urinária maciça de potássio induzida pela diurese osmótica glicosúrica e excreção de cetoânions. Contudo, em decorrência da deficiência de insulina e da acidose metabólica grave, o potássio sofre desvio do compartimento intracelular para o extracelular, fazendo com que seus níveis séricos iniciais se apresentem normais ou falsamente elevados.
• Hipocalemia Inicial (K+ = 3,1 mEq/L): Quando o potássio sérico já se encontra reduzido (< 3,5 mEq/L) na apresentação inicial, significa que a depleção corporal total de potássio é extremamente crítica e dramática.
• Conduta Obrigatória (Diretrizes ISPAD / SBP / SBD): Se o K+ for inferior a 3,5 mEq/L, é obrigatório iniciar reposição endovenosa vigorosa de potássio na hidratação (habitualmente 40 mEq/L de cloreto e/ou fosfato de potássio) e POSTERGAR o início da insulinoterapia até que a calemia suba acima de 3,5 mEq/L com diurese estabelecida. A administração precipitada de insulina promoveria rápido influxo de potássio para dentro das células por estímulo da bomba Na+/K+-ATPase, precipitando arritmias ventriculares malignas letais e parada cardíaca.

Justificativa dos Distratores:

• Alternativa A incorreta: A administração de bicarbonato de sódio é formalmente contraindicada de rotina na CAD pediátrica, pois aumenta drasticamente a mortalidade por edema cerebral, agrava a hipocalemia, piora a hipóxia tecidual periférica (desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda) e causa acidose liquórica paradoxal.
• Alternativa B incorreta: A insulina utilizada na CAD é a de ação rápida (insulina regular) em infusão contínua venosa (0,05 a 0,1 U/kg/h), e nunca insulina de ação intermediária (NPH) endovenosa. Além disso, a insulina deve ser retida até que o potássio atinja faixa de segurança.
• Alternativa D incorreta: A adição de glicose ao soro de hidratação (passando a soro glicofisiológico a 5%) é indicada apenas quando a glicemia capilar cai para níveis entre 250 e 300 mg/dL, para evitar quedas osmolares bruscas indutoras de edema cerebral e prevenir hipoglicemia.