Questão 87 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: C.

Reconhecimento Clínico da Cirrose com Hipertensão Portal:

O paciente em questão apresenta quadro fulminante de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) volumosa, evidenciada por hematêmese há 20 minutos associada a sinais de instabilidade hemodinâmica / choque hipovolêmico classe III (FC = 120 bpm, PA = 90/60 mmHg, descoramento importante ++/4+).

O elemento crucial do caso é a presença explícita de múltiplos estigmas de hepatopatia crônica avançada / cirrose descompensada com hipertensão portal:

• Icterícia (++ / 4+): Sinaliza disfunção hepatocelular de captação e conjugação/excreção biliar.
• Ascite leve: Consequência hemodinâmica direta da hipertensão portal sinusoidal associada a vasodilatação arterial esplâncnica e hipoalbuminemia.
• Rebaixamento do nível de consciência: Caracteriza encefalopatia hepática aguda desencadeada pela absorção maciça de subprodutos proteicos e amônia a partir da digestão do sangue na luz intestinal, somada à hipoperfusão cerebral decorrente do choque hipovolêmico.

Etiologia da Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico:

Em pacientes cirróticos que abrem quadro de HDA maciça, a ruptura de varizes esofágicas é responsável por mais de 70% a 80% dos episódios de sangramento varicoso. A elevação do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH > 10-12 mmHg) transmite hiperpressão retrógrada para os vasos colaterais porto-sistêmicos da submucosa do terço inferior do esôfago, culminando na formação de varizes de fino calibre que se dilatam progressivamente até a rotura com sangramento de alta vazão.

Manejo Inicial Preconizado (Consenso de Baveno VII / Diretrizes Brasileiras):

1. Estabilização hemodinâmica cautelosa: Ressuscitação com cristaloides evitando sobrecarga volêmica; transfusão de hemácias com estratégia restritiva (alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL) para não elevar abruptamente a pressão portal e desencadear ressangramento precoce.
2. Proteção de via aérea: Intubação orotraqueal mandatória diante do rebaixamento do sensório e vômitos sanguinolentos ativos para prevenir broncoaspiração maciça.
3. Farmacoterapia precoce: Drogas vasoativas esplâncnicas intravenosas (terlipressina, somatostatina ou octreotide) iniciadas imediatamente, mesmo antes da endoscopia, reduzindo o fluxo sanguíneo portal.
4. Antibioticoprofilaxia: Ceftriaxona 1 g IV/dia por 7 dias iniciada na admissão, com comprovada redução de infecções bacterianas espontâneas, ressangramento e mortalidade.
5. Endoscopia digestiva alta precoce (< 12 horas): Após estabilização inicial, para diagnóstico confirmatório e tratamento hemostático de escolha (ligadura elástica das varizes esofágicas).

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): A úlcera péptica é a causa mais prevalente de HDA não varicosa na população geral; contudo, a presença simultânea de estigmas inequívocos de cirrose com hipertensão portal e encefalopatia aponta estatística e clinicamente para sangramento varicoso.
• B (Incorreta): Varizes gástricas isoladas (IGV tipo 1) localizadas exclusivamente no fundo gástrico são muito menos prevalentes e decorrem tipicamente de hipertensão portal esquerda / segmentar secundária a trombose de veia esplênica (ex: pós-pancreatite crônica).
• D (Incorreta): O câncer esofágico estenosante apresenta curso clínico insidioso com disfagia mecânica progressiva e caquexia tumoral, e seus sangramentos costumam ser lentos (anemia ferropriva), raramente cursando com hematêmese fulminante associada a ascite e icterícia.