Questão 88 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: A.

Análise Visual Detalhada da Imagem (Deglutograma):

A radiografia contrastada com bário (deglutograma / esofagograma) em projeção anteroposterior e perfil oblíquo cervical revela uma imagem de adição altamente patognomônica:

• No interior da área demarcada pelo círculo vermelho e apontada pela seta vermelha, observa-se uma volumosa formação sacular posterior situada na transição faringoesofágica (na altura das vértebras C5-C6).
• A bolsa diverticular apresenta expressiva retenção de contraste baritado denso com nítida formação de nível hidroaéreo em seu interior (acúmulo radiopaco de bário na porção inferior e linha horizontal de interface gás/líquido na porção superior).
• O trajeto normal do esôfago distal encontra-se parcialmente comprimido e deslocado anteriormente pela bolsa herniária repleta de bário.

Fisiopatologia e Anatomia do Divertículo de Zenker:

O divertículo de Zenker (ou Zencker) é classicamente um falso divertículo (pseudodivertículo) por pulsão, formado exclusivamente pela protrusão da camada mucosa e submucosa através de uma área de fraqueza anatômica na parede posterior da faringe denominada trígono de Killian. Este trígono localiza-se entre as fibras oblíquas superiores do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais inferiores do músculo cricofaríngeo (que constitui o esfíncter esofágico superior - EES).

Sua gênese decorre de um distúrbio motor da deglutição caracterizado por incoordenação faringoesofágica ou hipertonia / relaxamento incompleto do músculo cricofaríngeo. A cada deglutição, a alta pressão intraluminal gerada contra um cricofaríngeo não relaxado empurra a mucosa faríngea posterior pelo trígono de Killian, criando a bolsa sacular que cresce progressivamente.

Correlação Clínica e Complicações:

A história clínica apresentada é absolutamente típica de paciente idosa (88 anos):

• Disfagia orofaríngea de transferência: Dificuldade para iniciar a deglutição.
• Regurgitação de alimentos não digeridos: Alimentos ingeridos horas antes ficam estagnados no divertículo e refluem para a cavidade oral sem sabor ácido (pois não entraram em contato com o suco gástrico).
• Halitose fétida acentuada: Fermentação bacteriana e decomposição crônica de restos alimentares no interior do saco diverticular.
• Murmúrios e ruídos no pescoço (borborigmos): Produzidos pela mistura de ar e líquidos retidos na bolsa durante os movimentos de deglutição.
• Broncoaspiração e pneumonia aspirativa: É a complicação mais temida, ocorrendo tipicamente durante o sono em decúbito dorsal pelo transbordamento do conteúdo diverticular para a árvore traqueobrônquica, motivando a internação da paciente em UTI.

Diagnóstico e Tratamento:

O esofagograma baritado contrastado é o exame de escolha. A endoscopia digestiva alta exige extremo cuidado pelo risco de perfuração do fundo cego diverticular. O tratamento cirúrgico envolve a miotomia do cricofaríngeo (etapa mandatória para resolver o mecanismo de hipertensão esfincteriana) associada à ressecção/pexia do divertículo (cirurgia aberta) ou diverticulotomia endoscópica transoral (procedimento de Dohlman com grampeador ou eletrocautério).

Análise dos Distratores:

• B (Incorreta): Tumores de mediastino são massas sólidas parenquimatosas intratorácicas que não acumulam contraste baritado intraluminal nem comunicam-se com a hipofaringe cervical com nível hidroaéreo na transição faringoesofágica.
• C (Incorreta): O bócio tireoidiano mergulhante causa desvio ou compressão mecânica extrínseca do trajeto do esôfago e traqueia, sem formação de saco herniário preenchido por bário.
• D (Incorreta): O higroma cístico é uma malformação vascular linfática benigna diagnosticada predominantemente na infância, de aspecto multiloculado e conteúdo cístico estéril, sem qualquer comunicação com a luz digestiva.