Questão 90 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: B.

Diagnóstico Sindrômico e Semiológico de Abdome Agudo Perfurativo:

O paciente de 39 anos apresenta apresentação clássica de abdome agudo perfurativo por úlcera gastroduodenal:

• História: Início súbito («em facada» ou «em golpe de punhal») há 5 horas no andar superior do abdome (epigástrio), que se dissemina rapidamente para todo o abdome à medida que o conteúdo ácido gástrico e biliopancreático atinge o espaço subfrênico e as goteiras parietocólicas.
• Sinais de Peritonite Difusa: Abdome em tábua, distendido, dor intensa difusa à palpação e dor à descompressão brusca generalizada (sinal de peritonite difusa), além de febre baixa (37,9 °C), taquicardia (110 bpm) e ruídos hidroaéreos diminuídos/abolidos decorrentes de íleo paralítico reflexo.
• Sinal Semiológico Patognomônico (Sinal de Jobert): A perda da macicez hepática no hipocôndrio direito, com aparecimento de timpanismo à percussão da linha axilar média e hemiclavicular direita sobre a projeção anatômica do fígado, traduz a presença de ar livre na cavidade peritoneal interposto entre o fígado e a parede toracoabdominal (pneumoperitônio).

Exame Indicado para Confirmação:

A conduta diagnóstica rápida e de primeira linha no pronto-socorro é a Rotina de Abdome Agudo (Radiografia em 3 posições):

1. Tórax em PA em ortostase (em pé): É a incidência mais sensível para detectar pneumoperitônio, demonstrando a presença de gás radiotransparente sob a cúpula diafragmática (especialmente à direita), com sensibilidade superior a 80-85% para volumes tão pequenos quanto 1 a 2 mL de ar livre.
2. Abdome em AP em ortostase (em pé): Permite avaliar níveis hidroaéreos e distribuição de gás.
3. Abdome em AP em decúbito dorsal: Avalia aerofagia, diâmetro de alças e calcificações.
4. (Nota: Caso o paciente não tolere a posição ortostática, realiza-se a incidência de Hjelm-Laurell: radiografia de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, acumulando ar entre a borda hepática direita e a parede abdominal).

Tratamento Cirúrgico e Clínico de Urgência:

Após estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica vigorosa, analgesia, descompressão gástrica com sonda nasogástrica, inibidor de bomba de prótons IV e antibioticoterapia de amplo espectro empírica (cobrindo flora entérica gram-negativa e anaeróbios):

• O paciente deve ser submetido de urgência à Laparotomia exploradora (ou abordagem videolaparoscópica se o paciente estiver estável e houver expertise disponível).
• Ato cirúrgico: Identificação da perfuração (habitualmente na parede anterior do bulbo duodenal ou antro gástrico), realização de biópsia das bordas (mandatória em úlceras gástricas para descartar neoplasia maligna oculta), rafia primária da úlcera associada a retalho de omento vascularizado (Patch de Graham) e lavagem exaustiva de toda a cavidade peritoneal com soro fisiológico morno para prevenir abscessos residuais.

Análise dos Distratores:

• A (Incorreta): A apendicite aguda perfurada é um abdome agudo inflamatório que se inicia caracteristicamente em mesogástrio e migra para a fossa ilíaca direita (cronologia de Murphy); quando perfura, causa bloqueio local (abscesso apendicular) ou peritonite localizada, raramente gerando pneumoperitônio maciço com sinal de Jobert evidente.
• C (Incorreta): A diverticulite aguda cursa com dor subaguda e inflamatória na fossa ilíaca esquerda (sigmoide). O exame de escolha é a TC de abdome com contraste (e não sem contraste), e o caso clínico trata de dor epigástrica súbita perfurativa.
• D (Incorreta): A colecistite aguda manifesta-se como dor inflamatória no hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, sem sinais de pneumoperitônio difuso ou perda da macicez hepática.