Questão 91 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: A.

O caso clínico descreve uma paciente jovem de 35 anos admitida com quadro de coledocolitíase (cálculo de 1 cm impactado no hepatocolédoco ectasiado a 10 mm, associado a icterícia colestática com bilirrubina direta de 2,5 mg/dL) concomitante a colelitíase sintomática (cálculos vesiculares), sem evidência laboratorial ou clínica de colangite aguda (afebril, leucograma normal) ou pancreatite aguda biliar (amilase dentro da faixa de referência).

Princípios Terapêuticos e Diretrizes:

• O tratamento definitivo da coledocolitíase associada à colelitíase exige a desobstrução da via biliar principal e a colecistectomia profilática definitiva para eliminar a fonte geradora de cálculos.
• Na abordagem sequencial em dois tempos (estratégia clássica e mais amplamente disponível), realiza-se inicialmente a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com papilotomia (esfincterotomia) e extração do cálculo coledociano, seguida pela colecistectomia por videolaparoscopia (CVL).
• Segundo as diretrizes internacionais e nacionais (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva - SOBED, American Society for Gastrointestinal Endoscopy - ASGE e World Society of Emergency Surgery - WSES), a colecistectomia videolaparoscópica subsequente à CPRE deve ser realizada precocemente na mesma internação hospitalar (idealmente nas primeiras 24 a 72 horas). Adiar o procedimento para 4 a 6 semanas expõe a paciente a um risco cumulativo superior a 20% a 30% de novas complicações biliares graves antes da cirurgia eletiva (recorrência de cólica biliar, colecistite aguda, colangite supurativa aguda e pancreatite aguda biliar).

Por que as demais alternativas estão incorretas?

• Alternativa B: Postergar a realização da colecistectomia para 4 a 6 semanas após a limpeza da via biliar é um erro de conduta que acarreta elevada morbidade por reinternações não planejadas e recorrência de eventos obstrutivos e infecciosos biliares graves durante o período de espera.
• Alternativa C: A papilotomia endoscópica seguida por colecistectomia após semanas não configura procedimento em um só tempo cirúrgico, além de perpetuar o risco de complicações biliares pelo adiamento da ressecção da vesícula litiásica.
• Alternativa D: Realizar a colecistectomia laparoscópica primeiro sem desobstruir a via biliar e programar CPRE eletiva a posteriori não é a conduta padrão, pois havendo cálculo coledociano de 1 cm já confirmado e colédoco ectasiado, a desobstrução prévia diminui o risco de fístulas biliares pelo cístico hiperpressivo e evita operar a vesícula sob via biliar obstruída sem drenagem.